Dialog Motywujący w terapii współuzależnienia

„Wydobywanie i wzmacnianie wewnętrznych zasobów, uświadomienie własnych kompetencji i – tym samym – wzmacnianie poczucia sprawstwa i własnej wartości. Ten rodzaj oddziaływań pokazuje w prosty sposób, na czym polegają mechanizmy psychologicznej zmiany”. Czym jest Dialog Motywujący i dlaczego znajduje zastosowanie w terapii współuzależnienia? Odpowiada Cezary Barański, psycholog oraz psychoterapeuta indywidualny i systemowy.

Redakcja: Czym jest Dialog Motywujący (DM) jako metoda pracy terapeutycznej i czym się różni od innych technik?

Cezary Barański: Dialog Motywujący to metoda polegająca na budowaniu motywacji w wielu obszarach intrapsychicznych i interpersonalnych, kładąc duży nacisk na rozwój jakość komunikacji ze strony specjalisty. Jej wyróżnikiem jest połączenie humanistycznej psychologii Carla Rogersa z rzetelnie opracowaną metodologią dialogu, która powstała w ramach obserwacji pracy najskuteczniejszych terapeutów. Najważniejsze elementy DM zawierają się w – po pierwsze – empatycznym, odzwierciedlającym komunikowaniu, które buduje zaangażowanie. Po drugie: wydobywaniu wewnętrznych zasobów, które posiada każda osoba. Po trzecie: rozwiązywaniu ambiwalentnych stanów mentalnych, które często stanowią o braku motywacji do zmiany oraz – po czwarte – wspieraniu konstruktywnej narracji (języka zmiany), który według najnowszych badań ma decydujące znaczenie w profilaktyce problemów psychicznych i budowaniu motywacji.

Dlaczego Dialog Motywujący znajduje zastosowanie w terapii współuzależnienia?

Uzależnienie silnie wpływa na członków rodziny osoby uzależnionej. Angażuje ich w szereg aktywności, a wśród nich ukrywanie uzależnienia z powodu wstydu, próby samodzielnego rozwiązywania problemów nadużywania, wspieranie uzależnionej osoby w czasie kryzysu zdrowotnego lub psychicznego po okresie nadużywania. Zachowania te często podtrzymują mechanizmy uzależnienia, prowadząc do coraz silniejszego emocjonalnego uwikłania członków rodziny.

Jednym z ważnych obszarów pracy z osobą współuzależnioną są jej silne ambiwalencje. Z jednej strony umiejętność dbania o własne potrzeby, a z drugiej – potrzeby osoby uzależnionej. Do tego dochodzą: niskie poczucie sprawstwa i własnej wartości versus potrzeba kontroli nad życiem i stabilna samoocena, lęk przed samotnością, utratą relacji a brak realnej bliskości w relacji z osoba uzależnioną. Potrzeba emocjonalnej stabilności staje w opozycji do rozchwiania emocjonalnego w związku z osobą uzależnioną, natomiast potrzeba przewidywalności – z przekraczaniem granic i łamaniem zasad w relacji. Co więcej, chęć zapewnienia dzieciom pełnej, bezpiecznej rodziny jest sprzeczne z lękiem o dzieci i o ich zdrowie psychiczne.

Powyższe problemy znajdują odzwierciedlenie w trudnościach we współpracy w gabinecie. Osoba współuzależniona, z jednej strony, doświadcza dużych napięć i frustracji przez zaniedbywanie siebie. Jednocześnie wsparcie osoby uzależnionej staje się jednym z ważnych aspektów jej funkcjonowania, nadających sens życiu. A to często podtrzymuje problem uzależnienia, prowadząc do tego, że osoba uzależniona nie musi się mierzyć z realnymi konsekwencjami swojego nałogu: problemami zdrowotnymi, relacyjnymi czy emocjonalnymi.

Mierzenie się z tym faktem, poszukiwanie innego sensu w życiu, postawienie jednoznacznych granic wywołuje frustrację i gniew, często przenoszony na innych, a w gabinecie na terapeutę. Narzędzia do pracy, które daje Dialog Motywujący pozwalają na nieinwazyjne wsparcie osoby, poprzez rozwijanie wyżej wymienionych ambiwalencji w atmosferze troski i wsparcia.

Osoba współuzależniona, często przez lata mierząca się z bardzo trudnymi warunkami koegzystencji z uzależnionym, wypracowała bardzo dużo umiejętności pozwalających zaadaptować się do tej sytuacji, często jeszcze opiekując się dziećmi. Ale z powodu długiego uwikłania, trudności emocjonalnych, nie jest w stanie dostrzec tych zasobów. Specjalista DM ma za zadanie pomóc w odkrywaniu i wykorzystywaniu zasobów, jednocześnie dba o budowanie zaangażowania z uwzględnieniem trudności emocjonalnych, braku ufności, często w atmosferze dużej frustracji, oczekiwania szybkiej poprawy sytuacji. Dialog daje narzędzia do pracy w tego typu atmosferze.

Na czym polegają poszczególne stadia zmiany w terapii współuzależnienia – fazy: prekontemplacji, kontemplacji, przygotowania, działania i utrzymania?

W stadium prekontemplacji brakuje świadomości problemu, bądź jest ona głęboko skrywana za wieloma mechanizmami – zaprzeczania problemom, racjonalizowania czy niedostrzegania możliwości zmiany. To stadium, w którym osoba potrzebuje dużo wsparcia, aby rozpocząć pracę nad budowaniem świadomości problemu.

Kontemplacja to obszar, w którym osoba zaczyna rozważać zmianę, zaczyna analizować korzyści i straty wynikające ze status quo oraz bierze pod uwagę obawy i możliwości, jakie może przynieść zmiana sytuacji. Otwiera się na nowe informacje, w tym na wiedzę dotyczącą mechanizmów współuzależnienia.

W fazie przygotowania pojawiają się wstępna gotowość do wprowadzenia zmiany i wystarczająco silna motywacja, aby analizować scenariusze zmiany sytuacji, jak postawienie jasnych granic i oczekiwań, zaprzestanie wspierania osoby uzależnionej w jej nadużywaniu oraz zadbanie o siebie i pozostałych członków rodziny. Osoba współuzależniona przygotowuje plany zmiany sytuacji, analizuje kroki do ich wprowadzenia.

Etap działania to znów wdrożenie owych kroków i budowanie umiejętności ich utrzymania, które dają efekt wzmacniania poczucia własnej skuteczności.

Ostatnim stadium jest podtrzymanie. Dostrzeganie trudności, przeciwdziałanie im, to jeden z najważniejszych etapów. Prawdopodobnie osoba współuzależniona wielokrotnie dochodziła do tego poziomu, ale brak adekwatnego wsparcia, konsekwencji, poczucia własnej wartości, obawa przed zmianą czy nieprzewidywalność zachowań uzależnionego partnera nie pozwalały jej na podtrzymanie motywacji, co skutkowało wycofywaniem się z działania i jednoczesnym wzmacnianiem mechanizmach współuzależnieniowych.

W jakim sposób Dialog Motywujący pomaga przechodzić przez te różne stadia?

DM pomaga w budowaniu gotowości, daje wsparcie, którego brakowało, wydobywa zasoby do zmiany odpowiednimi strategiami komunikacji. Dialog jest ściśle zintegrowany z metodą Transteoretycznego Modelu Zmiany zawierającej ww. stadia, powstawał równolegle do DM, a specjaliści obu metod korzystają z podobnych założeń teoretycznych i doszli do podobnych wyników badań.

DM pozwala na współpracę z osobą z uwzględnieniem jej własnego tempa przechodzenia przez kolejne stadia, respektując jej autonomię, szanując doświadczenia i sympatyzując z nią. To są warunki niezbędne do budowania zaangażowania, które staje się bazą do wykorzystania własnej siły do zmiany.

Co daje osobom współuzależnionym takie podejście do terapii?

Najważniejsze korzyści w pracy z tą metodą dla klienta/pacjenta to wydobywanie i wzmacnianie wewnętrznych zasobów, uświadomienie własnych kompetencji i – tym samym – wzmacnianie poczucia sprawstwa i własnej wartości. Ten rodzaj oddziaływań pokazuje w prosty sposób, na czym polegają mechanizmy psychologicznej zmiany, czego brakuje w innych podejściach. Idąc dalej, DM modeluje umiejętny, empatyczny dialog, który może być w przyszłości wykorzystany do komunikacji z bliskimi lub do samodzielnej mentalnej pracy. Poprzez wydobywanie „języka zmiany” osoba uczy się używać innej narracji, która ma dużą wartość w profilaktyce nawrotu problemów. I – co najważniejsze – DM daje narzędzia do samodzielnej pracy nad ambiwalencją i sprzecznymi tendencjami.

Autorzy jednej z najważniejszych publikacji ostatnich miesięcy, tj. „Transdiagnostycznej terapii poznawczo – behawioralnej zaburzeń emocjonalnych” wskazują, że praca motywacyjna z wykorzystaniem DM jest niezastąpiona i powinna poprzedzać każdą terapię zaburzeń emocjonalnych. Inne, starsze badania, wskazują, że jedna sesja DM zwiększa nawet dwukrotnie czas utrzymania się osoby w terapii, doświadczonej ryzykownymi bądź kryzysowymi sytuacjami. A współuzależnienie do takich należy.

Czy można wskazać jakieś minusy tej metody?

Sam Miller, twórca Dialogu Motywującego, twierdzi, że zmotywowanemu pacjentowi DM nie jest potrzebne. Przy zaangażowaniu pacjenta i zmotywowaniu do terapii korzystanie z „czystego” DM może być niekorzystne. Ważne jest też, aby specjalista umiał zróżnicować elementy DM w ramach budującej się motywacji i wdrażać stopniowo inne elementy terapeutyczne. Doświadczenia pokazują też, że motywacja może się z różnych powodów załamywać w trakcie terapii (kiedy np. dochodzi do nawrotu problemu i osoba wraca do starych nawyków) i wtedy korzystny jest powrót do Dialogu. Największym zagrożeniem może być natomiast nieetyczne zachowanie specjalisty, który będzie stosował DM chcąc np. utrzymać jak najdłuższy kontakt z klientem, który tego nie potrzebuje. Poza etyką specjalistów nie widzę zbyt wielu minusów. DM to metoda, która jest dosyć bliska naturalnej humanistycznej komunikacji, a ta powinna polegać na empatii, trosce, szacunku do doświadczeń, budowaniu autonomii.

Czy Dialog Motywujący to metoda terapeutyczna dla wszystkich?

Trzeba zaznaczyć, że nie jest to uniwersalne remedium na wszystkie bolączki. Szczególnie, jeśli specjalista, który się tym narzędziem posługuje, nie ma wewnętrznego przekonania do niego, nie wypracował umiejętności swobodnego posługiwania się tą metodą. Bardziej w tym doszukiwałbym się problemów. Najnowsze badania pokazują, że w zależności od rodzaju problemu / zaburzenia należy odpowiednio rozkładać akcenty różnych elementów w pracy DM. W innym miejscu prowadzący będzie rozwijał ambiwalencje przy pracy z osobą uzależniona, gdzie indziej w pracy z osobą współuzależnioną, a jeszcze gdzie inaczej – w pracy z osobami z innymi problemami, np. zaburzeniami psychotycznymi. Pamiętać należy o tym, że niektóre zaburzenia lub ich natężenie wymaga farmakoterapii i samodzielne psychologiczne oddziaływania mogą nie mieć sensu. W pracy z osobami współuzależnionymi, które nie mają współwystępujących innych poważnych dolegliwości, można zdecydowanie korzystać z DM.

Dziękuję za rozmowę.

Cezary Barański – Psycholog, seksuolog, psychoterapeuta indywidualny i systemowy. Prowadzi terapię par, rodzin, młodzieży, osób z grup mniejszościowych oraz osób dotkniętych problemami uzależnienia, zaburzeń lękowych i nastroju. Własną pracę terapeutyczną poddaje regularnej superwizji. Zawodowo związany m.in. z Centrum Dobrej Terapii.