Podwójna diagnoza: zaburzenie psychiczne i uzależnienie od alkoholu. Czy istnieje depresja alkoholowa?

Skala problemu jest ogromna. „37 proc. osób uzależnionych od alkoholu cierpi również na inne zaburzenia psychiczne, a jedna czwarta uzależnionych spełnia kryteria rozpoznania zaburzenia depresyjnego. Ponad jedna trzecia uzależnionych cierpi z powodu zaburzeń lękowych. Kryteria uzależnienia od alkoholu spełnia około 22 proc. chorych na zaburzenia depresyjne, 18 proc. osób z zaburzeniami lękowymi, 11 proc. chorych na schizofrenię, 9 proc. osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi”. Dlatego równoczesne leczenie zaburzeń psychicznych współwystępujących z alkoholizmem powinno być standardem. Tak uważa Agnieszka Kania, specjalistka psychoterapii uzależnień i naczelny terapeuta Centrum Zdrowia Psychicznego dla osób z podwójna diagnozą w Lublinie.

Redakcja: Czy to nadużywanie alkoholu lub uzależnienie jest przyczyną zaburzeń psychicznych, czy też osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne szukają ukojenia w alkoholu? Co było pierwsze – jajko czy kura?

Agnieszka Kania: Można powiedzieć, że to pytanie retoryczne. Zazwyczaj nie wiadomo co jest pierwsze. Jednak kombinacja objawów choroby i uzależnienia, wzajemnie wzmacniających się, powoduje, że trudno jest ustalić pierwotną przyczynę, a używanie substancji pogarsza przebieg i rokowanie w obu sytuacjach.

Dość często bywa, że zaburzenia psychiczne są efektem nadużywania substancji psychoaktywnych, czyli najpierw pojawia się uzależnienie, a potem zaburzenie psychiczne. Głęboki smutek może pojawić się w przebiegu choroby alkoholowej, w momencie, gdy osoba uzależniona uświadamia sobie, w jak trudnej sytuacji życiowej się znalazła, gdy docierają do niej konsekwencje. Objawy depresyjne pojawiają się też w efekcie odstawienia alkoholu. Początkowo, przez okres trzech tygodni, mogą być to objawy zespołu abstynencyjnego, które jednak często przedłużają się. Pojawia się „tęsknota” za alkoholem, wchodzenie w żałobę za czymś co było ukojeniem i przynosiło ulgę. Niektórzy pacjenci nazywają taki stan „depresja alkoholowa”, ale nie ma takiego rozpoznania w klasyfikacjach medycznych. Ale też używanie substancji wyzwala zaburzenia psychiczne lub je powoduje poprzez różnorodne mechanizmy neurobiologiczne lub pogarsza funkcjonowanie. W przebiegu intensywnego używania alkoholu mogą wystąpić zaburzenia psychotyczne, tj.: halucynoza alkoholowa czy zespół Otella.

Ale może być też odwrotnie – najpierw pojawiają się objawy choroby psychicznej. I nigdy nie wiadomo, dlaczego ta osoba pije, dlaczego reguluje sobie w ten sposób swoje uczucia. Może właśnie mierzy się z ogromnym smutkiem, lękiem czy poczuciem winy. Nie wie, jak sobie z tym poradzić, a przecież musi być twarda i silna. Gdy np. zaczyna słyszeć głosy, których inni nie słyszą, widzieć napisy na murach, zniekształcone twarze, gdy boi się, że ktoś ją podgląda, prześladuje i nie potrafi tego nazwać… Nie umie z nikim o tym porozmawiać, bo wydaje się jej, że wszyscy tak mają. Co robi taka osoba? Nie idzie do psychiatry. Kupuje alkohol, zasłania okna i pogrąża się w objawach. I zamiast wyleczenia ma dwie choroby. Psychiczną i alkoholową. Double trouble. W obu się, pogrąża, odcina od świata. Jeśli ma wokół bliskich – jest szansa, że trafi na leczenie. Jeśli nie, to często staje się bezdomna.

Podobnie jest w przypadku samoleczenia objawów ubocznych farmakoterapii u osób, które leczą się psychiatrycznie. Niektóre leki stosowane w zaburzeniach psychicznych powodują objawy uboczne. Nie są one przyjemne dla pacjenta. To niepokój, drżenie, poczucie otępienia, czasem wrażenie „odebrania” uczuć. To kolejny powód, by zniwelować objawy w znany sobie sposób. Z powodu interakcji alkoholu z lekami, substancja czynna leku ma osłabione lub wzmocnione działanie. Gdy pacjent pije również stara się omijać dawki. Picie alkoholu to jest najszybsza droga do nawrotu choroby.

Które zaburzenia psychiczne najczęściej współwystępują z nadużywaniem czy uzależnieniem od alkoholu?

Są to zaburzenia afektywne, najczęściej depresja. Picie alkoholu uznano za czynnik ryzyka rozwoju depresji. Ryzyko zachorowania na tę chorobę jest u osób uzależnionych 1,5–4 razy większe niż u osób bez cech uzależnienia. Alkohol ma działanie obniżające nastrój i u większości spożywających go przewlekle wywołuje – oprócz objawów depresyjnych – niepokój, lęk, obniżenie nastroju, spadek popędu, apatię, abulię [zaburzenie psychiczne polegające na całkowitym braku motywacji do działania – przyp. red], zaburzenia snu. Najsilniejsza korelacja między alkoholizmem i ostrym lękiem zachodzi w przebiegu zespołu abstynencyjnego, ale objawy te zmniejszają się, jeśli utrzymywana jest abstynencja. Choroba alkoholowa często współwystępuje również u osób chorujących na chorobę afektywną dwubiegunową i zaburzenia z kręgu schizofrenii.

O jakiej skali problemu mówimy? Ilu pacjentów jednocześnie cierpi na choroby psychiczne i nadużywają lub są uzależnione od alkoholu?

Ogromnej. Niektóre źródła mówią, że 37 proc. osób uzależnionych od alkoholu cierpi również na inne zaburzenia psychiczne, a jedna czwarta uzależnionych spełnia kryteria rozpoznania zaburzenia depresyjnego. Ponad jedna trzecia uzależnionych cierpi z powodu zaburzeń lękowych. Kryteria uzależnienia od alkoholu spełnia około 22 proc. chorych na zaburzenia depresyjne, 18 proc. osób z zaburzeniami lękowymi, 11 proc. chorych na schizofrenię, 9 proc. osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. W okresach manii nawet 60 proc. pacjentów z chorobą dwubiegunową pije w sposób szkodliwy bądź uzależnia się od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych.

Z jakimi trudnościami borykają się pacjenci z taką podwójną diagnozą?

Przede wszystkim z brakiem zrozumienia, niechęcią, odrzuceniem, obijaniem się od drzwi. Traktowaniem jako mało rokujący na wyzdrowienie. Niedostateczną terapią i leczeniem. Osoba chorująca na schizofrenię uzależniona od alkoholu jest pacjentem trudnym, tkwi często w mechanizmie iluzji i zaprzeczenia i jednocześnie nie ma wglądu w chorobę psychiczną. Często boryka się też  z problemami socjalnymi i mieszkaniowymi, biedą, wykluczeniem.

Z jakimi zagrożeniami wiąże się współwystępowanie choroby psychicznej i uzależnienia?

Wiąże się to z gorszym rozpoznaniem, leczeniem, większą liczba nawrotów i hospitalizacji, trudniejszym dostępem do terapii czy znalezieniem odpowiedniego lekarza i terapeuty rozumiejącego i pracującego nad oboma problemami. Liczniejszymi powikłaniami somatycznymi, większym cierpieniem dla pacjenta i jego rodziny, ale też z krótszym życiem oraz wysokim ryzykiem popełnienia samobójstwa. Niestety, wielu pacjentów pozostaje bez właściwej pomocy. Są postrzegani jako wyjątkowo trudni, sprawiający większe problemy terapeutyczne. Wyjątkowo niezmotywowani. Niejednokrotnie nie utrzymują się w grupach dla osób uzależnionych, programy odwykowe są dla nich zbyt trudne lub zbyt restrykcyjne.

Zgadza się, a współwystępowanie zaburzeń psychicznych jest uważane za znaczący czynnik ryzyka niepowodzenia terapii i nawrotu picia u pacjentów z problemem alkoholowym.

Owszem, przyczyn jak zwykle jest kilka. Gdy nie jest leczona podstawowa choroba, a tylko skupiamy się na terapii uzależnienia, to nie leczymy tego, co pacjentowi dolega, stosujemy terapię paliatywną. Dlatego tak ważna jest prawidłowo postawiona diagnoza oraz prawidłowe leczenie. Zaburzenia psychiczne, szczególnie w początkowym stadium rozwoju choroby, przybierają niejednokrotnie mylny obraz. Początek schizofrenii przybiera postać zaburzeń lękowych czy natręctw, niektóre z objawów można uważać jako objaw uzależnienia, a jest odwrotnie.

Niechęć do leczenia psychiatrycznego pacjentów uzależnionych może przyczyniać się do pogłębienia choroby zasadniczej, jaką jest zaburzenie psychiczne. Ta niechęć jest po obu stronach. Po stronie pacjenta i po stronie personelu. W obraz zaburzenia psychicznego, szczególnie zaburzeń z kręgu schizofrenii, jest wpisana trudność z uzyskaniem wglądu w chorobę, a jeśli na to nakłada się mechanizm iluzji i zaprzeczania, to tym trudniej zmotywować pacjenta do podjęcia terapii. Ale też taki pacjent nie jest mile widzianym pacjentem – nie ma motywacji, nie chce się leczyć, izoluje się…

Jak więc trafiają oni na leczenie?

Osoby z podwójna diagnozą najczęściej są przyprowadzane przez rodziny i bliskich. Czasem trafiają pokierowani przez pracowników placówek opieki psychiatrycznej, POZ, ośrodków i instytucji pomocy społecznej, centrum interwencji kryzysowej, pedagogów szkolnych, pracowników poradni psychologiczno-pedagogicznych. Najczęściej jednak zgłaszają się samodzielnie lub są kierowani przez swoich lekarzy psychiatrów.

Wyobrażam sobie, że bardzo trudno jest zmotywować do leczenia osobę z podwójną diagnozą. Co zatem może zrobić rodzina? Jak pomóc takiej osobie, np. ze schizofrenią, która wypiera i nie przyjmuje do siebie racjonalnych argumentów, podobnie zresztą jak każda osoba uzależniona?

To zależy od osoby. Są tacy pacjenci, którzy mają przykre doznania, dużo lęku  i – gdy zdobędą trochę odwagi do kontaktu z psychiatrą – zgłaszają się sami. Cześć osób jednak nie przyjmuje żadnych argumentów i nie chce się leczyć. Zazwyczaj staramy się przekonać tę osobę do leczenia w warunkach ambulatoryjnych, najczęściej w domu – pod opieka Zespołu Leczenia Środowiskowego.

Jeśli jest to niemożliwe, a osoba zagraża własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, stosuje się wtedy leczenie przymusowe. Jeżeli wiemy, że jest to osoba chorująca psychicznie i jest agresywna, wtedy koniecznie trzeba wezwać karetkę.

O przyjęciu do szpitala w trybie nagłym postanawia lekarz po zbadaniu osoby chorej. Badanie w uzasadnionych wypadkach może być przeprowadzone w jej miejscu zamieszkania. Wobec osób, które nie wyrażą zgody na badanie może być zastosowana również procedura badania przymusowego. Pacjent, który nie wyraża zgody na leczenie w szpitalu zostanie odwiedzony przez sędziego, ponieważ szpital ma obowiązek zawiadomienia sądu opiekuńczego.

Jeżeli jednak nie jest to sprawa nagła, a stan pacjenta pogarsza się, można wówczas uruchomić tzw. tryb wnioskowy. Potrzebne jest do tego wystawienie zaświadczenia o stanie zdrowia pacjenta przez lekarza psychiatrę. Małżonek osoby chorej, krewny w linii prostej, rodzeństwo, jej przedstawiciel ustawowy lub osoba sprawująca nad nią faktyczną opiekę, powinna złożyć taki wniosek (z zaświadczeniem od lekarza) do sądu opiekuńczego. Wniosek może złożyć również organ pomocy społecznej, czyli pracownik pomocy społecznej. Niestety na decyzje sądu czeka się dość długo.

A w jaki sposób leczy się pacjentów z podwójną diagnozą?

W tradycyjnym modelu leczenia pacjent jest zmuszony do korzystania z dwóch ośrodków. Najpierw trafia na terapię uzależnień, a potem do psychiatry lub na odwrót. Często ma leczony tylko jeden problem. Czasem oba problemy są leczone w sposób równoległy, ale w odrębnych placówkach. Pacjent musi wędrować między placówkami, leczenie trwa dłużej i jest mniej skuteczne. Tymczasem najbardziej skuteczne są metody leczenia zintegrowanego,  nastawionego na leczenie zarówno choroby psychicznej, jak i uzależnienia, a więc kompleksowe oddziaływania farmakologiczne, psychoterapeutyczne, społeczne, w połączeniu z terapią rodzin. Terapia musi być wczesna, wielokierunkowa (jednocześnie zaburzenie psychiczne i uzależnienie), długoterminowa, z naciskiem na oddziaływania środowiskowe, oraz elastyczna – zmieniana i dopasowywana do zmiennych potrzeb pacjenta.

Ale w Polsce nie mamy zbyt dużo placówek oferujących taki sposób leczenia. Są tylko dwa ośrodki stacjonarne dla młodzieży z podwójna diagnozą – w Otwocku i Garwolinie, natomiast ośrodków dla dorosłych jest kilka. Pionierskim ośrodkiem leczenia osób z podwójną diagnozą jest Familia w Gliwicach. Obecnie mamy jeszcze klika takich placówek stacjonarnych, m.in. w Węgorzewie i Nowym Dworku.

Leczenie środowiskowe osób z podwójną diagnozą wprowadzamy w Lublinie, gdzie na początku 2019 roku powstało Centrum Zdrowia Psychicznego dla osób z podwójną diagnozą w ramach projektu POWER. To innowacyjne przedsięwzięcie. Kładziemy nacisk na objęcie wsparciem całego systemu rodzinnego. Wychodzimy naprzeciw pacjentom i ich rodzinom. Można się zgłosić bez skierowania i bez ubezpieczenia.

Pierwsze wsparcie powinno być udzielone natychmiast – maksymalnie do 72 godzin od przyjęcia zgłoszenia. Może to być rozmowa z pielęgniarką psychiatryczną, psychologiem, terapeutą środowiskowym, terapeutą uzależnień, lekarzem psychiatrą, pracownikiem socjalnym czy asystentem zdrowienia. Chodzi o to, by pomóc jak największej liczbie osób.

Obecnie w Polsce jest wprowadzany pilotażowy projekt Centrów Zdrowia Psychicznego. Moim marzeniem jest, aby we wszystkich Centrach Zdrowia Psychicznego w Polsce byli zatrudnieni specjaliści psychoterapii uzależnień, by jeszcze na etapie eksperymentowania czy szkodliwego używania alkoholu można było zastosować skuteczną interwencję hamującą rozwój uzależnienia. By współpraca z innymi profesjonalistami sprawiła, że zaopiekowany pacjent poczuje nadzieję na wyleczenie, a jego rodzina maksymalnie szybko uzyska wsparcie. Równoczesne leczenie zaburzeń psychicznych współwystępujących z alkoholizmem powinno być standardem.

Dziękujemy za rozmowę.

Agnieszka Kania – specjalistka psychoterapii uzależnień, specjalista terapii środowiskowej, pedagog, pielęgniarka psychiatryczna. Obecnie Naczelny Terapeuta Centrum Zdrowia Psychicznego dla osób z podwójna diagnozą w Lublinie.
Lubelskie CZP prowadzi następujące placówki: Ośrodek Wczesnej Interwencji i Koordynacji Opieki, Poradnię Zdrowia Psychicznego, Zespół Leczenia Domowego, Oddział Dzienny, Klub Samopomocy, grupy terapeutyczne dla pacjentów, grupy szkoleniowe i terapeutyczne dla rodzin, mieszkania treningowe. Pacjentom oferuje także Specjalistyczne usługi Opiekuńcze i Środowiskowy Dom Samopomocy.
Projekt „Wspólnie możemy więcej” jest finansowany ze środków unijnych, partnerami projektu są Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego i Fundacja Inicjatyw Menadżerskich.

Fot.: Tiago Bandeira, Unsplash.com