Etapy (stadia) zmiany w terapii uzależnień i autodiagnoza pacjenta

Każda zmiana, również zmiana dokonująca się w trakcie terapii uzależnienia, jest procesem. Oznacza to, że nie odbywa się z dnia na dzień, choć oczywiście w przebiegu tego procesu zdarzają się kluczowe momenty i wręcz skokowe postępy lub, wręcz przeciwnie, okresy nawrotów do starych wzorców funkcjonowania i nałogowych zachowań. Proces zmiany wymaga czasu, ale przede wszystkim wysiłku i zaangażowania ze strony pacjenta oraz wsparcia, którego może udzielić terapeuta uzależnień. Jak każda zmiana, również wychodzenie z nałogu, odbywa się etapami. Znajomość poszczególnych stadiów zmiany może stanowić ważny element procesu zdrowienia osoby z uzależnieniem. O etapach zmiany w terapii uzależnień rozmawiamy z Elżbietą Grabarczyk-Ponimasz, która jako psycholog i specjalistka psychoterapii uzależnień od ponad 20 lat pomaga osobom uzależnionym od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych w wychodzeniu z nałogu.

Redakcja: Czym jest proces zmiany w terapii uzależnień?

Elżbieta Grabarczyk-Ponimasz: Wyjaśnienie warto zacząć od zastanowienia się nad ogólną definicją procesu. Według słownika języka polskiego proces to ciąg następujących po sobie zmian powiązanych przyczynowo i stanowiących kolejne etapy rozwoju czegoś lub celowego działania. W leczeniu uzależnień, niezależnie od tego, czy mówimy o terapii ambulatoryjnej, czy też o leczeniu na oddziale dziennym albo w ośrodku stacjonarnym, ta zmiana zawsze dokonuje się kolejnym etapami, choć oczywiście każdy pacjent i – w związku z tym – każda terapia wymaga uwzględnienia indywidualnych uwarunkowań. Stadia zmiany, o których opowiadam, można potraktować jako pewien model, który oczywiście w przypadku każdej osoby może przebiegać nieco inaczej, czyli na przykład nieco dłużej lub zdecydowanie szybciej. Jednak rozumiejąc, w jaki sposób i w jakiej kolejności te etapy przebiegają, można uzyskać większą kontrolę nad cyklem zmiany w procesie terapii uzależnień, przejść go skuteczniej i doświadczyć mniejszej liczby niepowodzeń.

Czy ten model zmiany, o którym dziś mówimy, ma jakieś podstawy teoretyczne?

Tak. To transteoretyczny model zmiany opracowany przez psychologów: Jamesa Prochaskę, Johna Norcrossa i Carlo DiClemente, który powstał w 1982 roku. U jego źródeł leży chęć zrozumienia, w jaki sposób skłonić ludzi do zmiany swoich uzależniających zachowań i ułatwić im tę zmianę. Badacze próbowali zrozumieć, jak i dlaczego ludzie się zmieniają, czy robią to samodzielnie, czy z pomocą terapeuty. Poddali analizie wiele systemów psychoterapeutycznych; ponadto badali także losy ludzi, którzy wdrożyli zmiany bez pomocy profesjonalistów. Udało im się wyróżnić kilka etapów, przez które przechodzi każda osoba, która chce rzucić nałóg, czy ogólniej – dokonać zmiany w swoim życiu. Badacze odkryli, iż każda zmiana, niezależnie od tego, czego dotyczy, podlega takim samym prawidłowościom. Jest cyklem składającym się z sześciu stadiów. Co więcej, te stadia zachodzą w przypadku każdej zmiany, zarówno wtedy, gdy ktoś próbuje zerwać z destrukcyjnymi nawykami na własną rękę, jak i w sytuacji, gdy ktoś zdecyduje się sięgnąć po pomoc terapeuty.

Od czego zaczyna się zatem zmiana?

Warto tu wyjaśnić, że lepiej mówić o „kole zmian” niż o liniowym procesie, gdyż w każdej zmianie ludzie przechodzą przez te same stadia wiele razy, zanim osiągną stabilny rodzaj zmiany. Obserwacje pacjentów uzależnionych zgłaszających się do poradni lub leczących się w ośrodkach uzależnień wskazują jednoznacznie, że proces zdrowienia przebiega z nawrotami i trzeba się z tym liczyć prowadząc terapię osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków. Oznacza to, że nie należy się zniechęcać i tracić gruntu pod nogami, kiedy doświadcza się nawrotu picia. Twórcy modelu, o którym dziś rozmawiamy, stwierdzili, że na przykład palacze papierosów przechodzili ten proces trzy do siedmiu razy (średnio cztery), zanim całkowicie udawało im się rzucić nałóg. Pierwszy etap procesu zmiany to stadium przedrefleksyjne. Na tym etapie osoba nie dostrzega problemu. Albo nie chce dostrzec. Nie ma świadomości konsekwencji swoich zachowań. To raczej otoczenie sygnalizuje konieczność zmiany, ale sygnały te nie są przyjmowane przez uzależnioną osobę. Nie uważa ona, że musi dokonać jakiejkolwiek zmiany w swoim życiu. Ten etap może trwać długo, bo mechanizm iluzji i zaprzeczeń skutecznie blokuje dostrzeżenie nie tylko głębokości problemu, ale w ogóle samego jego istnienia.

Jakie są kolejne stadia?

Następne jest stadium refleksyjne. Człowiek ma świadomość problemu, rozważa konieczność zmiany, często szuka informacji o problemie i sposobach jego rozwiązania, ale nie jest jeszcze gotowy do działania. Doświadcza ambiwalencji – chce zmiany, a jednocześnie chce kontynuować swoje zachowania. Na tym etapie uzależniona osoba może powiedzieć na przykład coś takiego: Nie uważam, że mam problem z alkoholem. Może czasami piję trochę za dużo, ale nie sądzę, żebym pił więcej niż na przykład moi znajomi. Piję tyle, co wszyscy. Mogę przestać pić, jeśli tylko będę chcieć. Chory w tym stadium może nawet uznawać, że problem istnieje, ale czuje jednocześnie, że sprawuje nad nim kontrolę. Czasami podejmuje próby samodzielnego utrzymania abstynencji, najczęściej zakończone niepowodzeniem.

Co dzieje się dalej?

W stadium przygotowania osoba podjęła już decyzję o działaniu i chce ją wdrożyć w najbliższym czasie. Szuka informacji o skutecznych praktykach, podejmuje pierwsze realne próby zmiany, przygotowuje plan tej zmiany. Potrzebuje nadziei, że zmiana jest możliwa oraz poczucia własnej skuteczności. To na tym etapie pacjenci wykonują pierwsze telefony do poradni i umawiają się na pierwszą wizytę. Czasami rozwiązują internetowe testy na temat uzależnienia, aby się przekonać, czy mają problem, oglądają podcasty i dokonują pierwszej autodiagnozy. Dopiero na tym etapie jakakolwiek autodiagnoza jest możliwa. Wcześniej działa głównie zaprzeczenie. Kolejny etap to stadium działania.

Na czym polega etap działania w procesie leczenia uzależnienia?

Jeśli pacjent zgłosił się na leczenie, zachęcam go do dokonania autodiagnozy swojego uzależnienia. Tak, aby znał jego osiowe objawy, bo utrudni to zaprzeczanie istnieniu problemu, a także umiał rozpoznawać objawy głodu i nawrotu. W tym stadium człowiek zmienia swoje zachowanie w sposób widoczny dla otoczenia. Rodzina i bliscy dostrzegają, że pacjent naprawdę na poważnie podchodzi do terapii. Zmiana nawyków staje się priorytetem, angażuje wiele czasu i energii osoby. Na tym etapie istotne jest potrzymanie motywacji oraz wytrwanie przy postanowieniu, gdyż stare przyzwyczajenia mają jeszcze dużą moc. To czas zmian w codzienności, czasami weryfikacji grona znajomych i rozstawania się z tymi, którzy stanowią zagrożenie w utrzymaniu abstynencji. Stadium działania daje uzależnionej osobie poczucie sprawczości i odzyskiwania kontroli nad swoim życiem.

To jeszcze nie koniec. Jak przebiegają kolejne etapy zdrowienia?

Następne w procesie wychodzenia z nałogu jest stadium podtrzymania, w którym człowiek stara się zapobiegać powrotowi do poprzednich destrukcyjnych zachowań oraz utrwalić to, co uzyskał przez swoje działanie. Jest to faza kontynuacji zmian, ale nie stagnacji. I wreszcie stadium zakończenia. Zmiana jest zintegrowana ze stylem życia człowieka. To o tym etapie marzy wielu uzależnionych pacjentów, mając nadzieje, że nie będą musieli być już tak nieustannie czujni, a objawy głodu alkoholowego będą się pojawiały rzadziej. Na tym etapie na przykład konfrontacja z widokiem alkoholu nie wywołuje już pokusy ani zagrożenia. Trzeba się jednak liczyć z tym, że  problemy mające charakter chroniczny, a do takich należy uzależnienie, będą wymagały stałej, choć z czasem malejącej uwagi.

Jakie wnioski dla praktyki terapeutycznej płyną z tego modelu zmiany?

W transteoretycznym modelu zmiany zmiana nie ma charakteru liniowego. Przypomina raczej koło lub pnącą się ku górze spiralę. W procesie zmiany zdarzają się nawroty do starych zachowań, a co za tym idzie-  do wcześniejszych stadiów zmiany. Pocieszające są jednak wyniki badań – tylko ok. 15% osób w sytuacji nawrotu wycofuje się z działania lub podtrzymania do stadium przedrefleksyjnego. Większość wraca do stadium refleksyjnego, skąd znacznie bliżej do podjęcia ponownego działania. Ponadto taki „upadek” może być szansą do wyciągnięcia wniosków i podjęcia bardziej skutecznych środków do osiągnięcia trwałej zmiany. To dlatego autorefleksja i autodiagnoza pacjenta są tak istotnymi elementami leczenia.

Dziękujemy za rozmowę.

Elżbieta Grabarczyk-Ponimasz – psycholog z ponad 20-letnim doświadczeniem w pracy terapeutycznej i szkoleniowej, certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnień i mediatorka. Autorka e-booków oraz licznych artykułów popularyzujących wiedzę z zakresu psychologii i psychoterapii, a szczególnie przeciwdziałania dyskryminacji i przemocy.  Przez kilkanaście lat pracowała w Ośrodku Rehabilitacyjnym dla Uzależnionych od Substancji Psychoaktywnych „Wapienica” w Bielsku-Białej. Współpracowała z Młodzieżowym Ośrodkiem Rehabilitacyjnym Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności w Kazuniu-Bielanach oraz Krótkoterminowym Ośrodkiem Leczenia Terapii i Rehabilitacji Uzależnień w Wąarszawie. Doświadczenie zdobywała również w poradniach zdrowia psychicznego i oddziałach szpitalnych, a także uczestnicząc w różnorodnych projektach. Obecnie pracuje w Poradni Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia na warszawskim Mokotowie oraz prowadzi własną praktykę terapeutyczną, w której udziela wsparcia osobom znajdującym się w kryzysowych momentach życia i borykającym się z trudnościami interpersonalnymi, zaburzeniami nerwicowymi, depresją, a także uzależnieniami i współuzależnieniem.