„Terapeuci TSR wychodzą z założenia, że każdy klient czegoś chce. Spożywanie alkoholu może być sposobem „na coś”, strategią na doświadczanie siebie, otoczenia, świata w inny sposób. Wreszcie sposobem na radzenie sobie. Zadaniem terapeuty jest uchwycić „to coś” i podążyć za tym. Wówczas nie ma potrzeby motywowania klienta do czegokolwiek, ponieważ współpraca jest nieunikniona.” Jak w nurcie TSR podchodzi się do uzależnienia? O tym opowiada Adrian Kondraciuk, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień i certyfikowany terapeuta i trener PSTTSR.
Redakcja: Czym jest i jak jest definiowane uzależnienie z perspektywy Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach (TSR)?
Adrian Kondraciuk: Podejście Skoncentrowane na Rozwiązaniach proponuje zdecydowanie alternatywną perspektywę rozumienia zjawiska nazywanego uzależnieniem do współcześnie dominującego sposobu traktowania go jako choroby.
Przede wszystkim TSR należy do grupy podejść, które określane są mianem terapii postmodernistycznych, opartych na społecznym konstrukcjonizmie i konstruktywizmie. Jednym z ich wspólnych założeń jest niepatologizujący sposób postrzegania człowieka, umowność rzeczywistości oraz optymizm co do ludzkiego potencjału, a także możliwości zmiany. Co za tym idzie, uzależnienie jest z perspektywy TSR rozumiane jako pewnego rodzaju nawyk, który – owszem – w pewnym sensie utrudnia funkcjonowanie i dezorganizuje życie, ale z drugiej strony – powstaje też wokół ważnych ludzkich potrzeb. Mówiąc krótko, ludzie po coś piją, coś im to daje, czemuś to sprzyja czy służy.
Kolejnym ważnym elementem sposobu myślenia w nurcie TSR jest przekonanie, że w obliczu doświadczanych trudności ludzie sięgają po jedyne znane sposoby radzenia sobie lub takie, które na ten moment uważają za najskuteczniejsze. Koncepcja ta daje zatem możliwość postrzegania drugiego człowieka jako pragnącego zmiany, poszukującego rozwiązań i dążącego do stabilności. Być może zatem to, co w społecznym dyskursie nazwaliśmy uzależnieniem, możemy również określać jako sposób na uniknięcie jakiegoś większego cierpienia, pomysł na przetrwanie w trudnej sytuacji czy odnalezienie się w niechcianej rzeczywistości.
Patrząc z takiej perspektywy, uzależnienie pełni zatem bardzo ważną rolę w życiu osób, którym towarzyszy.
Jak w nurcie TSR pracuje się ze szkodliwym piciem i uzależnieniem od alkoholu?
Przede wszystkim to nie diagnoza wyznacza sposób i kierunek pracy w nurcie TSR. Terapeuta postrzegający uzależnienie jako chorobę, będzie traktował człowieka siedzącego naprzeciwko jako pacjenta i będzie „leczył” go z uzależnienia. TSR, ze względu na założenia filozoficzne leżące u podstaw społecznego konstrukcjonizmu i konstruktywizmu, pozbawia tej etykiety. Stąd terapeuci pracujący w tym duchu posługują się raczej określeniem „klient” lub poszukują innych słów opisujących osobę, której towarzyszą. Ostatnio usłyszałem, jak pięknie jedna z moich koleżanek, terapeutek systemowych, nazywa osoby, z którymi pracuje – po prostu rozmówcami i rozmówczyniami. Jest to bardzo istotne w pracy w tym nurcie, ponieważ pracując w podejściu skoncentrowanym na rozwiązaniach, pracujemy z człowiekiem rozumianym jako całość, a nie tym, co zostało zdefiniowane jako zaburzenie czy choroba. W tym przypadku szkodliwe picie czy uzależnienie.
Kierunek pracy wyznaczają tu zatem cele i potrzeby osoby, której towarzyszymy. Skupienie się na samym uzależnieniu byłoby rozumiane jako proces rozwiązywania problemu. Tymczasem pracując w nurcie TSR, zupełnie nie jest to obiektem naszych zainteresowań. Być może brzmi to zaskakująco, ale to, czym jako terapeuci ponowocześni jesteśmy dużo bardziej zaciekawieni to budowanie rozwiązań. Dzieje się to poprzez m.in. bardzo uważne podążanie za tym, czego pragnie klient, skupianie się na jego perspektywie doświadczania i rozumienia rzeczywistości, wydobywanie zasobów i budowanie obrazu preferowanej przyszłości. Wszystko to przy konsekwentnym utrzymywaniu się w postawie niewiedzy jakże charakterystycznej dla TSR. Można powiedzieć, że rzeczywistość klienta jest tu przestrzenią, na której dzieje się proces zmiany, a terapeuta najbardziej jest zainteresowany tym, jakich zmian klient pragnie doświadczyć.
Rozwiązanie tak rozumiane ma zatem niewiele wspólnego z problemem, ponieważ dla każdego człowieka, bez względu na postawioną diagnozę, może być zupełnie inne. Stąd właśnie sposób pracy w nurcie TSR będzie zależał od tego, czego spotkana osoba spodziewa się jako rezultatu terapii.
Czy Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach jest nurtem opartym na dowodach naukowych?
Jak najbardziej. Skuteczność TSR potwierdzają badania, które trwają tak naprawdę od początku istnienia tego nurtu, czyli od lat 80. XX w. Ponadto, jest to chyba jedno z nielicznych podejść w świecie psychoterapii, które powstawało na bazie praktyki, a nie wcześniej stworzonej teorii.
TSR jest terapią opartą na dowodach naukowych – potwierdzają to liczne badania prowadzone na wszystkich kontynentach, w 33 krajach. Wnioski z kilkunastu metaanaliz pokazują, że podejście to jest równie skuteczne, co inne zbadane podejścia terapeutyczne.
Bardzo ważnymi z mojej perspektywy badaniami, na które chciałbym zwrócić uwagę, są te
z 2003 roku przeprowadzone w Belgii, we współpracy z St. Johns Hospital w Brugee, który jest jednym z najbardziej znanych miejsc zajmujących się terapią uzależnień od alkoholu i stosujących TSR w swoim systemie pracy. Wyniki 5-letnich badań kontrolnych na grupie 250 osób pokazały, że po 4 latach od zakończenia terapii 49,2% osób utrzymuje abstynencję, 24,8% wróciło do picia określanego przez WHO jako bezpieczne, natomiast 15%, mimo że pije nadal, obiektywnie spożywa mniejszą ilość alkoholu niż przed terapią.
Co ciekawe, badania te pokazały, że spośród osób chcących wrócić do picia kontrolowanego, 10% wybrało mimo wszystko abstynencję. Na uwagę zasługuje również fakt, że dzięki terapii ustąpiły inne problemy, takie jak depresja czy lęki. Jest to mocno zgodne z koncepcją pracy z człowiekiem z perspektywy postrzegania go jako całości i myśleniem systemowym, również mocno obecnym w TSR, które mówi o tym, że zmiany w jednym obszarze życia człowieka zawsze generują zmiany w innym.
Badania te pokazały również, jak szczególnie pomocna może być terapia skoncentrowana na rozwiązaniach i jak trwałe daje ona efekty w obszarze tzw. uzależnienia od alkoholu, biorąc pod uwagę wciąż tak dyskusyjne w niektórych kręgach twierdzenie, że abstynencja musi być warunkiem koniecznym w procesie zmian.
Od 2016 roku w Polsce – obok programów ukierunkowanych na pełną abstynencję – jest dostępny również Program Ograniczania Picia. Jak ta koncepcja wpisuje się w pomaganie w duchu TSR?
Jeszcze jakiś czas temu abstynencja była postrzegana jako cel psychoterapii osoby z doświadczeniem uzależnienia. Podejście to miało wieloletnią tradycję, która mocno wiązała się z perspektywą narzucaną przez ruch „AA”. Dziś wiemy, że abstynencja lub zmiana sposobu używania substancji może być bardzo pomocną strategią sprzyjającą zmianie, ale na pewno nie jest celem samym w sobie. Abstynencja nie czyni przecież człowieka szczęśliwszym i mamy na to wiele przykładów.
Koncepcja ograniczania picia mocno wpisuje się w filozofię pracy w nurcie TSR. Jedna z podstawowych lektur dla terapeutów pracujących w tym nurcie to książka autorstwa Luca Isebaerta oraz Marie Christine Cabie pt.: „O jednej z terapii krótkoterminowych. Wolny wybór klienta jako etyka w psychoterapii”. Z perspektywy terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach rolą terapeuty nie jest doprowadzenie do zmian, lecz niejako stworzenie warunków do tego, aby to sam klient mógł do tych zmian doprowadzić. O ile oczywiście podejmie taką decyzję.
Podejście to w bardzo wyraźny sposób opiera się na sprawczości i odpowiedzialności klienta za współkonstruowanie procesu terapii. Mocno wiąże się to z założeniem, że ludzie są pełni zasobów do tego, aby dokonywać w swoim życiu chcianych i przede wszystkim trwałych zmian. Pomoc klientowi w odzyskaniu zdolności dokonywania wyborów jest podstawą uczenia się brania za siebie odpowiedzialności. Dzieje się to m. in. poprzez uświadomienie zasobów, które będzie można wykorzystać w celu zaspokojenia swoich potrzeb w bardziej konstruktywny sposób. Ta perspektywa sprawia również, że TSR mocno wpisuję się również w podejście redukcji szkód w psychoterapii.
TSR to z reguły terapia krótkoterminowa. Ile ona zazwyczaj trwa w przypadku uzależnienia od alkoholu?
Owa krótkoterminowość kojarzona z TSR nie dotyczy ilości spotkań. W dosłownym tłumaczeniu z języka angielskiego Solution Focused Brief Therapy, słowo „brief” oznacza zwięzła. Oznacza to, że TSR jest terapią, w której terapeuta koncentruje się na tym, aby zmiana przyszła możliwie jak najszybciej. Dla niektórych będzie to kilka spotkań, dla innych terapia jak najbardziej może trwać dużo dłużej.
Tym, co odróżnia TSR od innych systemów psychoterapeutycznych, to sposób rozumienia samego procesu zmiany. W tym podejściu postrzegamy ją jako zjawisko nieuniknione. To klient decyduje o tym, kiedy terapia może się skończyć. Jeśli uzna, że zmiana, której doświadcza jest wystarczająca, oznacza to, że terapię możemy uznać za zakończoną.
Motywacja osób pijących alkohol w sposób szkodliwy bądź uzależnionych od tej substancji będących w terapii jest, jak wiemy, zmienna. Raz jest silniejsza, raz spada. Jak w nurcie TSR pracuje się nad motywacją?
Słysząc to pytanie, przychodzą mi do głowy trzy rzeczy. Jednym z głównych założeń TSR jest nieuchronność współpracy. Ma to związek z kolejnym fundamentalnym dla TSR założeniem dotyczącym rozumienia zjawiska, które z nieco bardziej tradycyjnej perspektywy jest nazywane oporem. Steve de Shazer, jeden z twórców TSR powiedział kiedyś, że nie ma oporujących klientów, są tylko mało elastyczni terapeuci. Idąc za tym, wszystko co dzieje się pomiędzy terapeutą a klientem, można rozumieć jak wskazówki dla terapeuty na temat tego, jak klient chce, aby z nim pracować. Być może wolniej, być może szybciej, być może zupełnie w innym kierunku…
Terapeuci TSR wychodzą z założenia, że każdy klient czegoś chce. Spożywanie alkoholu może być sposobem „na coś”, strategią na doświadczanie siebie, otoczenia, świata w inny sposób. Wreszcie sposobem na radzenie sobie. Zadaniem terapeuty jest uchwycić „to coś” i podążyć za tym. Wówczas nie ma potrzeby motywowania klienta do czegokolwiek, ponieważ współpraca jest nieunikniona.
Kolejnym ważnym elementem pracy w nurcie TSR jest opieranie się na zasobach. Możemy ich szukać w świecie wartości klienta, jego marzeniach czy kontekstach, w których jest osadzony. Zasoby to również doświadczenie, wiedza, umiejętności. Zmiana jak wiadomo, nie jest procesem łatwym.
Gdy prowadząc szkolenia w ramach Studium Terapii i Podejścia Skoncentrowanego na Rozwiązaniach pytam uczestników, co jest potrzebne, aby człowiek mógł dokonywać zmian w swoim życiu, najczęstszą odpowiedzią jest „świadomość swoich mocnych stron”. I jest to oczywiście odpowiedź, na którą czekam. Osoby, które doświadczają uzależnienia, a które w procesie psychoterapii mają możliwość poznawania siebie od „dobrej strony”, dużo szybciej i łatwiej podejmują zmianę. Chyba możemy powiedzieć, że mają więcej motywacji do działania, a tym samym wprowadzania zmian w swoje życie.
I ostatnią rzeczą, która przychodzi mi na myśl to konstruowanie obrazu preferowanej przyszłości. Podróżowanie po jej zakamarkach i dookreślanie celów już samo w sobie ma ogromną moc. Doświadczanie tej rzeczywistości w dialogu z terapeutą potrafi wzmacniać klienta w jego dążeniach do zmiany. Podczas budowania obrazu chcianej przyszłości, zwiększa się nadzieja, a tym samym szanse na to, że zmiana zostanie osiągnięta.
Zazwyczaj osoby wychodzące z uzależnienia doświadczają tzw. nawrotu. Jak w nurcie TSR jest rozumiany nawrót?
Z perspektywy TSR nawrót jest rozumiany jako pewnego rodzaju uczące, rozwijające, a nawet wzbogacające doświadczenie, które może być naturalnym elementem procesu zmiany. Być może brzmi to nieco przewrotnie, natomiast pojawienie się nawrotu zawsze świadczy o tym, że wcześniej musiał mieć miejsce sukces, czyli okres abstynencji, kontrolowanego spożywania alkoholu lub – postrzegając to zjawisko nieco szerzej – innego sposobu myślenia i funkcjonowania. Nawrót z perspektywy podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniach nie oznacza zatem, że wszystko wraca do punktu wyjścia. O ile tradycyjne podejście do psychoterapii uzależnień skupia się na analizie źródeł i przyczyn pojawienia się nawrotu, o tyle pracując w nurcie TSR, terapeuta będzie zainteresowany zupełnie czym innym.
Jak w takim razie pracuje się w nurcie TSR z osobą będącą w nawrocie?
Terapeuta pracuje przede wszystkim nad zmianą znaczenia, jakie klient nadaje swojemu doświadczeniu związanemu z nawrotem na bardziej użyteczne. Osobom, które doświadczyły nawrotu, bardzo często może towarzyszyć poczucie wstydu, rozczarowania sobą czy zniechęcenie do podejmowania kolejnych prób w związku z tym, że postrzegają to, co się zadziało, jako porażkę. Stąd tak ważne jest przeformułowanie i poszerzenie perspektywy. W terapii w nurcie TSR język jest niesamowicie ważnym narzędziem. Lubię myśleć i mówić, że najważniejszym. Świadome posługiwanie się nim w procesie terapii jest jednym z najistotniejszych elementów pracy i jednocześnie pełni funkcję bardzo silnego narzędzia. Odpowiedzi jakie uzyskamy i jednocześnie to, w jakie rejony świadomości zaprosimy naszego klienta, zależy od pytań, jakie będziemy zadawać. Idąc za tym, pracując w nurcie TSR, terapeuta będzie dużo bardziej zainteresowany nie przyczyną pojawienia się nawrotu, ale np. tym, jak osoba, z którą pracuje dokonała tego, że nie kontynuuje picia, jak podjęła decyzję o zaprzestaniu, jak to się stało, że wróciła na terapię, wypiła tylko tyle itd. W wyjątkach odnaleźć można potencjalne rozwiązania i odpowiedzi na wiele pytań dotyczących tego, jak klient chce, aby wyglądało jego życie.
Istotne jest również docenienie poprzednich dokonań oraz spożytkowanie tego doświadczenia. Często pytam swoim klientów o to, w jaki sposób doświadczenie nawrotu ich wzmocniło, czego się dzięki niemu nauczyli, czego nowego dowiedzieli się o sobie, co może być jakkolwiek pomocne w dalszych etapach zmiany itd. Taki sposób pracy sprzyja budowaniu sprawczości i odzyskiwaniu poczucia wpływu na własne życie, dzięki czemu nasi klienci stają się jeszcze silniejsi i pewni w swoich działaniach, a sam proces terapii może być krótszy.
Dziękuję za rozmowę.
Adrian Kondraciuk – certyfikowany terapeuta i trener PSTTSR, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień, praktyk metody Kids’ Skills. Współzałożyciel Ursynowskiego Centrum Terapii Krótkoterminowej w Warszawie. Związany również z Poradnią Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia Warszawa-Ochota. Prowadzi szkolenia z zakresu terapii i podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniach w ośrodku szkoleniowo-terapeutycznym IntegriTSR, akredytowanym przez PSTTSR. Członek Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach (PSTTSR). Członek Sekcji PSR Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Wielkopolskiego Towarzystwa Terapii Systemowej (WTTS) i Polskiego Towarzystwa Psychodelicznego (PTP).
