Abstynencja w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Rozmowa o celach terapii

Czy abstynencja od alkoholu jest jedynym słusznym celem terapii alkoholizmu? Czy osoba uzależniona potrafi pomóc sobie sama? Czy aby trafić na terapię, najpierw trzeba osiągnąć „dno”? O tym, co zmienia się w leczeniu uzależnienia od alkoholu rozmawiamy z Jadwigą Fudałą, kierowniczką Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA.

Redakcja: Kiedy myślimy o wyjściu z uzależnienia od alkoholu, mamy w głowie jedną opcję: abstynencja. Czy rzeczywiście to jedyny cel terapii?

Jadwiga Fudała: Dotychczas tak uważano. W przypadku uzależnienia od alkoholu celem terapii była całkowita abstynencja. Dopuszczano jednak ograniczenie picia jako cel w przypadku rozpoznania szkodliwego picia. To również jest zaburzenie używania alkoholu, przy czym przy piciu szkodliwym nie da się zdiagnozować uzależnienia, choć wzór picia może być podobny.

Jak zatem rozróżnić szkodliwe picie od uzależnienia?

J.F.: Konieczna jest diagnoza kliniczna, ponieważ – rzeczywiście – oceniając wyłącznie zachowanie pacjenta, różnicy może nie być widać. Diagnoza kliniczna zawsze stawiała pacjentów po jednej lub po drugiej stronie. Jeśli określało się pacjenta jako pijącego szkodliwe, możliwe było podjęcie próby ograniczenia picia. Chyba że abstynencja była wskazana ze względów zdrowotnych.

Natomiast osoby uzależnione otrzymywały do tej pory pomoc wyłącznie w kierunku utrzymania abstynencji. Takie podejście ma wieloletnią tradycję i nie wymyślono tego w Polsce. Już w latach 50. w Stanach Zjednoczonych prowadzono dyskusję o innych formach pomocy pacjentom uzależnionym od alkoholu. Jednak kiedy powstają paradygmaty medyczne, wpływ na nie mają nie tylko badania naukowe, ale również czynniki społeczne i polityczne. W Stanach wówczas bardzo silny był ruch AA, który, jak wiadomo, optuje za abstynencją. Między innymi z tego powodu wygrał paradygmat abstynencji.

12 kroków AA również w Polsce ma bardzo istotny wpływ na to, jak wygląda terapia uzależnienia od alkoholu.

J.F.: Tak, bardzo silnie przyjął się u nas sposób myślenia o uzależnieniu, które narzuca AA. Powtarzane przez wiele lat stwierdzenia, takie jak „z kiszonego ogórka nie zrobi się świeżego” spowodowały, że o nałogu alkoholowym zawsze myślimy jako o chorobie pierwotnej, chronicznej, postępującej i potencjalnie śmiertelnej. Z tych przekonań wynikał wniosek, że wyłącznie niepicie może być podstawą do trzeźwienia. Abstynencja od alkoholu w tej ideologii jest bazą, a trzeźwienie procesem rozmontowywania mechanizmów uzależnienia, czyli leczeniem, które skutkuje poprawą funkcjonowania, rozwojem osobistym, uzyskaniem satysfakcjonującej jakości życia. Również duchowego.

Do tej pory na całym świecie uważa się, że abstynencja jest dla człowieka uzależnionego najlepszym wyborem. Jednak dla osób, które są bardzo przywiązane do picia alkoholu jako do sposobu radzenia sobie z emocjami, wizja życia bez alkoholu do końca swoich dni bywa nie do przyjęcia. Z tego powodu większość ludzi uzależnionych nawet nie myśli o leczeniu.

Nie są gotowi na to, by w ogóle móc sobie wyobrazić abstynencję, więc zostają bez pomocy?

J.F.: Przez dekady tak było. Przełomem okazało się badanie NESARC przeprowadzone na ogromnej próbie Amerykanów. Wśród badanych 4 tysiące osób okazało się uzależnionych od alkoholu. Pierwszy raz badanie przeprowadzono w 2002 roku. Po roku, kiedy dotarto do tych samych respondentów, zaobserwowano bardzo różne przebiegi rozwoju zaburzenia. Rozwoju albo remisji, co było ogromnym zaskoczeniem, bo zgodnie z dotychczasowym modelem myślenia o uzależnieniu oraz doświadczeniami terapeutów, samoistnej remisji absolutnie się nie spodziewano. Tymczasem nasilenie się objawów nałogu dotyczyło jedynie 25 proc. uzależnionych.

Mniej więcej tyle samo osób po roku ponownie zdiagnozowano jako uzależnione od alkoholu, jednak osoby te w znaczący sposób poprawiły model swojego picia. Miały więcej dni niepicia, krótsze ciągi, rzadziej się upijały i miały mniej problemów z tego wynikających. Podsumowując, zaobserwowano, że choroba alkoholowa miała w ich przypadku lżejszy przebieg niż dotąd.

Co najciekawsze, u kolejnych 23 proc. po roku nie zdiagnozowano uzależnienia! Okazało się, że osoby te zachowały abstynencję i ku zaskoczeniu naukowców, bardzo rzadko korzystały z jakiejkolwiek pomocy.

Do tej pory twierdzono, że bez pomocy specjalistów nie da się wyjść z nałogu…

J.F.: Tak, a to badanie ujawniło, że ludzie mają potencjał do samozdrowienia. Co więcej, pozostali uzależnieni z tej grupy 4 tys. osób pili na poziomie niskiego ryzyka lub pili mniej, lecz zaliczali różnego rodzaju wpadki, np. po okresie abstynencji jednorazowo upijali się. Wyniki te nie były przypadkowe – po kolejnych dwóch latach u połowy osób, które doświadczyły remisji, samoistna poprawa okazała się trwała. Ogólnie rzecz ujmując, badanie NESARC uświadomiło nam, że istnieje wiele różnorodnych scenariuszy rozwijania się uzależnienia.

To była prawdziwa rewolucja, ponieważ wyniki badań przeczyły przyjętym paradygmatom, które wyznaczały ścieżki leczenia uzależnienia od alkoholu na całym świecie. Z tego powodu zwlekano z opublikowaniem ich, ponieważ obawiano się reakcji nie tylko środowiska medycznego, ale również opinii społecznej. Jednak badanie powtórzono kilkakrotnie i za każdym razem uzyskiwano podobne wyniki.

Jaki był główny wniosek z tych badań?

J.F.: Przede wszystkim, że uzależnienie może mieć charakter chroniczny, ale nie dzieje się tak w każdym przypadku. Zatem myślenie, że alkoholik nie potrafi ograniczyć picia – żaden, nigdy – jest mylne. Ponadto, zmieniła się nasza świadomość na temat tego, kto uzależnia się od alkoholu. W Polsce alkoholik to osoba po 40. – tak myślimy. Stereotyp ten nie został zmyślony. Oceniamy na podstawie tego, co widzimy, a do placówek odwykowych trafiają ludzie właśnie w tym wieku. Tacy, którzy najpierw zdążyli się uzależnić, a potem przez lata dojrzeć do tego, by zwrócić się po pomoc i zdecydować na abstynencję. Bo to jedyna opcja, jaką do tej pory proponowały placówki. Jednak badanie NESARC pokazało, że najwięcej rozpoznań uzależnienia od alkoholu jest w młodszej grupie wiekowej. To samo obserwujemy w Polsce. Młodzi ludzie piją w sposób, który daje się zdiagnozować jako uzależnienie, a część z nich w pewnym momencie swojego życia (często po studiach) zmienia model picia na nieszkodliwy bez żadnych konsekwencji, nawrotów i tak dalej.

Badanie NESARC miało tak odmiennie wyniki od naszych dotychczasowych przekonań i obserwacji, ponieważ przeprowadzono je na populacyjnej grupie losowej. A nasze badania do tej pory opierały się na doświadczeniach osób, które trafiały na leczenie. Jednak chorzy, których da się policzyć i zbadać, bo trafiają do ośrodków odwykowych, to nie wszyscy. To tak naprawdę mniejszość, ściśle określona grupa uzależnionych.

To ci, którzy sobie definitywnie nie poradzili i osiągnęli przysłowiowe słynne „dno”.

J.F.: Dokładnie tak, osoby z najcięższą formą uzależnienia. Te 25 proc., u których w badaniu NESARC rozwijało się uzależnienie chroniczne i postępujące. Pozostali trafiają na leczenie bardzo rzadko albo wcale.

Czy to dlatego, że jedynym wyborem jest abstynencja?

J.F.: Też. Poza tym, prawdę mówiąc, raczej nie pasują do programów odwykowych. Te stworzone są dla pacjentów starszych, z cięższym uzależnieniem. A młodzi uzależnieni dorośli mają więcej zasobów wewnętrznych i zewnętrznych. Ponoszą mniej szkód z powodu picia. Wszystko to powoduje, że mają oni więcej gotowości, by podjąć leczenie niekoniecznie w formie utrzymywania abstynencji.

Młodzi ludzie są mało zainteresowani abstynencją. Przynajmniej na początku. Jednocześnie większość pozostałych pacjentów też z przerażeniem myśli o tym, że mogłaby nie pić. Nie chcą tego tak naprawdę. Pacjenci słyszą, że nie ma innego wyjścia, dlatego tak wielu z ich wypada lub rezygnuje. Bo dostają tylko jedną propozycję.

Osobiście znam mężczyznę, który uzależnił się bardzo wcześnie. Już jako 26-latek miał świadomość swojego problemu i szukał pomocy w poradniach i u terapeutów. Dwa razy, zanim skutecznie trafił na leczenie, usłyszał, że „jeszcze musi się dopić”. Chodziło o osiągniecie dna, od którego będzie mógł się odbić. Bez tego o terapii nie mogło być mowy. Wydaje się kontrowersyjne, jednak w obliczu ideologii AA, ma to sens. To tak zwana twarda miłość.

J.F.: Tak. Jednak psychologia mówi, że aby cokolwiek osiągnąć czy choćby spróbować osiągnąć, trzeba mieć poczucie znacznej skuteczności, a człowiek długotrwale uzależniony ma bardzo mało zasobów osobistych i społecznych. Stracił je. A być może miał je, gdy był młodszy. Gdy pierwszy raz przyszedł do poradni po pomoc.

Warto tu podkreślić, że abstynencja dla pacjentów w najcięższym stanie to jedyny słuszny cel terapii, ponieważ wbrew pozorom jest to cel najprostszy. Są proste zasady i filozofia też jest prosta. Nie można odmawiać ideom AA zasług. Jednak chodzi o to, by oferty leczenia nie kierować tylko do tej grupy pacjentów, których widać. A widać czubek góry lodowej – tych, którzy przychodzą, bo są zdecydowani na abstynencję. To paradoks i zamknięte koło.

Pomoc młodszym pacjentom mogłaby być krótsza. Polegałaby na wsparciu, ukierunkowaniu i przyjrzenia się przyczynom, dla których alkohol jest ważny w ich życiu. Nie chodzi o to, by zastąpić to, co było czymś nowym i nagle każdemu mówić, że może pić, jeśli chce. Chodzi o to, by mieć coś do zaoferowania tym, którzy jeszcze nie są na dnie, a już chcieliby coś zmienić.

Do tej pory mówiono, że niechęć do podjęcia abstynencji to element choroby.

J.F.: Tak. Rozumiano to jako mechanizm obronny – że pacjent nie chce spojrzeć prawdziwe w oczy, bo chce dalej pić. To jest częściowo prawda, jednak nie dotyczy to wszystkich. Pacjenci mają swoją mądrość i potwierdza to badanie NESARC, które pokazało, że niektórzy uzależnieni potrafią pomóc sobie sami.

Proszę spojrzeć na grupę uzależnionych od nikotyny, którzy rzucili palenie. Ilu z nich otrzymało pomoc specjalistów? 5 proc.? 2 proc.? Większość z nich poradziła sobie sama, a mechanizmy nałogów są przecież zawsze takie same.

Co więcej, z badań wynika, że nikotyna fizycznie uzależnia bardziej niż alkohol. Jest na 3. miejscu w rankingu najbardziej uzależniających substancji. Alkohol na 5.

J.F.: Palenie papierosów ma jednak nieco inny charakter niż alkoholizm. Tak czy inaczej, wszyscy wiemy, jak to jest z palaczami – jednym się udaje za pierwszym podejściem, inni mają kilka, inni wcale nie potrafią rzucić. Jednak podejście jest takie, że trzeba poradzić sobie samemu i można to zrobić. Natomiast w przypadku uzależnienia od alkoholu nie mamy w ogóle wiary, że chory może się wykaraskać bez pomocy. To kończy się tym, że bagatelizowane są pomysły uzależnionego na to, jak sobie pomóc. Ignorowane są jego własne wysiłki. Mówimy: tylko abstynencja, tylko terapia, my wiemy lepiej od ciebie.

Czy w związku z tym zostaną podjęte jakieś kroki w zmianie form leczenia?

J.F.: Na świecie już ma to miejsce. Do lecznictwa wprowadza się możliwość ograniczenia picia. W Polsce też już mamy początki zmian, jednak nie jest to łatwe. Przez kilkadziesiąt lat ortodoksyjnie i dogmatycznie wręcz uznawaliśmy pewną prawdę. Nie sugeruję, że byliśmy głupcami, ale przyjęliśmy metody leczenia uzależnienia jako dogmat, a nie paradygmat. Paradygmaty mają to do siebie, że się zmieniają. Czasem diametralnie. Nikt nie chciałby, aby dziś obowiązywały paradygmaty leczenia nowotworów z lat 60. Chcemy nadążać za nauką. A w przypadku leczenia alkoholizmu, jak stanęło na latach 50. to do tej pory je mamy.

Jednocześnie nie możemy wylać dziecka z kąpielą – prawdą jest, że abstynencja – dla tej grupy, która najczęściej trafia na terapię – jest najsłuszniejszym wyborem i optymalnym wyborem dla wszystkich uzależnionych, jeśli sami się na to zdecydują.

Dziękujemy za rozmowę!

Przeczytaj II część wywiadu z Jadwigą Fudałą.

Czytaj też: Cele terapii: abstynencja, ograniczenie picia czy redukcja szkód?

Jadwiga Fudała – socjolog, specjalista psychoterapii uzależnień, organizator systemu lecznictwa odwykowego w zakładach karnych, wieloletni kierownik wojewódzkiego ośrodka terapii uzależnienia (woj. mazowieckie). Autorka licznych artykułów i publikacji w obszarze profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. Posiada certyfikat terapeuty motywującego. Od 2005 roku kieruje działem Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych w Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (www.parpa.pl).