Encefalopatia wątrobowa jest zespołem objawów neuropsychiatrycznych, które pojawiają się w wyniku ciężkich, ostrych lub przewlekłych chorób wątroby. O tym, jaką rolę wątroba odgrywa w organizmie, jak działają na nią toksyny (w tym alkohol) i wreszcie, jak dbać o jej kondycję mówi dr Agata Michalak, gastrolog w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.
Redakcja: Jaką rolę pełni w naszym organizmie wątroba?
Agata Michalak: Lekarze z medycznego punktu widzenia wiedzą doskonale, jak ważna jest wątroba i jak istotne funkcje pełni – to takie standardowe know-how bez względu na obraną specjalizację. Na szczęście pacjenci również mają coraz większą świadomość tego, jak wiele w naszym życiu zależy właśnie od wątroby. Pierwszy taki kluczowy obszar to kwestie związane z metabolizmem, a przede wszystkim przemianą węglowodanów. Wątroba wytwarza, uwalnia i gromadzi glukozę, czyli podstawowy składnik energetyczny naszego organizmu. Odpowiada ona także za metabolizm lipidów i gospodarkę białkową. Gromadzi również składniki odżywcze, na przykład witaminy: A lub D. Równie ważna jest rola wątroby w eliminacji toksyn z organizmu. Na pierwszym miejscu w tym kontekście często wymieniany jest właśnie alkohol. Oprócz tego wspomnieć należy o przemianie hemu (hem jest składową hemoglobiny i innych związków białkowych, ulega przemianie w bilirubinę przyp. red.), która ma miejsce w wątrobie. Nietypowe żółte zabarwienie skóry i twardówek (białek) oczu może być wyrazem niewydolnego przebiegu tego procesu, co jednocześnie stanowi podstawowy wykładnik niewydolności wątroby. Kolejnym aspektem związanym z metabolizmem bilirubiny jest powstawanie żółci, która uczestniczy w metabolizmie lipidów.
Poza przytoczonymi licznymi funkcjami energetycznymi, wątroba to też narząd, który bierze udział w rozmaitych przemianach immunologicznych. A to wszystko z tego powodu, że może pochłaniać czy – mówiąc bardziej fachowo – fagocytować toksyny, zarówno te naturalnie produkowane w naszym organizmie jako efekt prawidłowo toczących się procesów życiowych, jak i toksyczne metabolity powstające np. w toku stanów zapalnych, infekcji bakteryjnych, grzybiczych czy też pasożytniczych. Wszystkie te potencjalnie szkodliwe związki chemiczne ulegają neutralizacji w wyspecjalizowanych komórkach wątroby, które nazywamy makrofagami wątrobowymi.
Współcześnie dużo się mówi także o połączeniu działania wątroby z funkcjonowaniem jelit. Pojawia się nawet pojęcie osi wątrobowo-jelitowej. Pokrótce chodzi tutaj o żyłę wrotną, której rolą jest doprowadzenie krwi do wątroby ze znacznej części przewodu pokarmowego. W ten sposób z jelit bezpośrednio do wątroby mogą dostawać się też bakterie. I od tego ile ich jest, jakie należą do nich szczepy, może zależeć funkcjonowanie naszego organizmu.
Podsumowując – wątroba to magazyn funkcji związanych z prawidłowym działaniem organizmu i narząd, który nas ratuje, gdy w ciele pojawia się za dużo toksyn.
Czy wątroba jest podatna na różne uszkodzenia? A jeśli do nich dojdzie, czy ma jakieś zdolności do regeneracji?
Wątroba, nawet dość długo eksponowane na działanie różnych toksyn, ma zdolność do regeneracji. Komórki wątroby wykazują dużą odporność na działanie niekorzystnych warunków, które niestety często sami jej zapewniamy. Jednak w pewnym momencie tej nierównej „walki” o zregenerowanie hepatocytów, dochodzi do osiągnięcia takiego punktu, w którym ta możliwość kompensacji szkodliwego działania różnych czynników staje się niemożliwa. Oczywiście jest to proces rozciągnięty w czasie, który relatywnie długo przebiega bezobjawowo. Długo może trwać faza pierwszego etapu uszkodzenia wątroby – można powiedzieć, że jest to jej stłuszczenie czy też rozwijające się na jego podłożu zapalenie. Jednak gdy dojdzie już do zastępowania tych właściwych komórek wątrobowych, czyli hepatocytów, włóknami tkanki łącznej, jest to zjawisko nieodwracalne. Bezpowrotnie tracimy wówczas także wszystkie dobroczynne funkcje wątroby. Jaki jest kontekst czasowy tego całego procesu? To wszystko może rozgrywać się na przestrzeni dziesiątek lat od momentu pierwszego zadziałania czynnika toksycznego. Jednocześnie zdarzają się też epizody tzw. piorunującego uszkodzenia wątroby. W takiej sytuacji nawet krótkotrwała ekspozycja na daną toksynę może skutkować nieodwracalną niewydolnością wątroby. Niestety taki scenariusz nierzadko dotyczy osób nadużywających alkoholu. Mówiąc kolokwialnie, ważne jest więc by wyłapać „ten moment”, gdy uszkodzenie wątroby nie jest w pełni dokonanym procesem i wdrożyć jakieś działania, by jeszcze przywrócić prawidłowe funkcjonowanie tego narządu, zanim będzie za późno.
Jakie objawy sugerujące obecność problemów z wątrobą powinny zaniepokoić?
To symptomy, które właściwie każdy z nas może zauważyć. Zresztą pacjenci często pytani o swoje dolegliwości zgłaszają, że boli ich wątroba. Warto powiedzieć, że sam miąższ wątroby jest słabo ukrwiony, więc jeśli ktoś zaczyna odczuwać dolegliwości w tym rejonie anatomicznym (obszar prawego podżebrza), to mamy do czynienia z uciskiem wątroby wywieranym na otaczającą ją torebkę (jest mocno unerwiona). Takie swego rodzaju uczucie „pełności” pod prawymi żebrami, wzmożony ból po posiłkach w tej okolicy, wysiłku fizycznym czy w niektórych pozycjach ciała, można postrzegać jako pierwsze objawy dysfunkcji wątroby. Kolejny niepokojący sygnał wiąże się z zaobserwowaniem żółtego zabarwienia skóry i gałek ocznych. Czasami tym objawom może towarzyszyć także świąd skóry. Tego typu nieprawidłowości mogą towarzyszyć uszkodzeniom miąższu wątroby, a także chorobom przebiegającym z zaburzonym przepływem żółci. Manifestacja chorób wątroby to czasami również inne ogólnoustrojowe i wręcz niepozorne symptomy, jak łatwiej pojawiające się siniaki czy krwotoki z nosa (z powodu niedoboru czynników krzepnięcia produkowanych przez nią). Do tego zespołu objawów mogą dołączyć się także: ogólne osłabienie, zmęczenie, apatia, a czasem nawet symptomy neurologiczne i zaburzenia hormonalne. Przytoczone nieprawidłowości często nie są w ogóle kojarzone z zaburzeniami funkcjonowania wątroby. W takim kontekście warto przytoczyć ginekomastię, czyli przerost gruczołów piersiowych u mężczyzn oraz obserwowane w tej populacji: obniżone libido czy nawet zanik jąder. Wszystko to z powodu nieprawidłowych stężeń testosteronu, które mogą stanowić element jawnej manifestacji niewydolności hepatocytów.
A jeśli będziemy mieć do czynienia z długotrwałym (najczęściej wieloletnim) uszkodzeniem wątroby, to najprawdopodobniej zaobserwujemy dokonujące się wyniszczenie organizmu, np. zaniki mięśniowe na skutek nieodwracalnych zaburzeń gospodarki białkowej i węglowodanowej.
Dlaczego ekspozycja organizmu na działanie alkoholu potrafi być tak szkodliwa? Stereotypowo nadmierne picie = marskość wątroby. Ale czy to nie jest przypadkiem ostatni etap?
Powiedzmy sobie trochę więcej o tej kaskadzie, bo rzeczywiście marskość to już ostatni etap zniszczenia wątroby, w tym jej uszkodzenia wtórnego do działania na hepatocyty alkoholu. Tymczasem w powszechnym przekonaniu pacjentom wydaje się, że dopóki nie ma jeszcze obecnych ewidentnych wykładników marskości, to wątroba sobie z alkoholem radzi. Tylko niestety bardzo płynna jest ta granica, kiedy jeszcze jesteśmy w stanie przeciwdziałać skutkom wywołanym przez toksyczne działanie alkoholu, a już stoimy w obliczu nieodwracalnej marskości i jej powikłań. Bo na tym ostatnim etapie niewydolności wątroby rokowanie pacjenta jest już na tyle złe, że koniecznie trzeba mówić o tych wcześniejszych, nazwijmy je „bezobjawowych” fazach uszkodzenia hepatocytów.
Na początku wypada powiedzieć o stłuszczeniu wątroby. To jej pierwsze morfologiczne zaburzenie w toku nadużywania alkoholu. W hepatocytach osadzają się krople tłuszczu, m. in. z tego powodu, że etanol prowadzi do różnych zaburzeń w obrębie metabolizmu lipidów. Nie wiąże się to niemal z żadnymi objawami klinicznymi, prawdopodobnie z tego powodu nie mówi się o tym, że jest to już poważna dysfunkcja wątroby. Niestety! Powinno się wspominać o tym coraz głośniej i więcej, ponieważ jest to poważne schorzenie. W takiej wątrobie z cechami stłuszczenia może dochodzić do rozwoju stresu oksydacyjnego, a w jego przebiegu wolne rodniki tlenu czy azotu będą już nieodwracalnie uszkodzić hepatocyty. I tak naprawdę nie wiemy dokładnie, kiedy dojdzie do przekształcenia się tego stłuszczenia w stan zapalny – jest to poza tym proces osobniczo zmienny. A kiedy ta komponenta zapalna już się pojawi, to sytuacja robi się jeszcze poważniejsza. Może na tym etapie dochodzić do zastępowania objętych stanem zapalnym komórek wątroby tkanką łączną. I takim zmianom nie jesteśmy w stanie przeciwdziałać – w tym stadium choroby wątroba zaczyna nieodwracalnie stracić swoje biologiczne funkcje.
Z drugiej strony, jeśli chodzi o samą marskość wątroby, to chciałabym podkreślić, aby alkoholu – jako potencjalnego czynnika jej rozwoju – nie demonizować. Bo nie tylko etanol prowadzi do jej rozwoju. Jednak on jest tą toksyną powszechnie dostępną, od której łatwo się uzależnić. Poza tym, indywidualna tolerancja alkoholu z tego biochemicznego punktu widzenia jest zmienna. Każdy z nas ma nieco inny profil działania dehydrogenazy alkoholowej (to fizjologicznie występujący w organizmie enzym, który odpowiada za metabolizm alkoholu; działa m. in. w wątrobie i żołądku – przyp. red.), które to jest uwarunkowane genetycznie. Wpływa na nie jeszcze szereg innych czynników. Dlatego nie jesteśmy w stanie określić, jaka dawka alkoholu będzie tą toksyczną w aspekcie każdego człowieka. Podaje się oczywiście te standardowe porcje etanolu, których nie należy przekraczać, jednak nie możemy jednocześnie powiedzieć, że spożywanie jakiejś konkretnej ilości alkoholu u wszystkich osób będzie tak samo „bezpieczne”.
Czy są inne narządy równie mocno narażone na toksyczne działanie alkoholu?
Oprócz tego potencjału uzależniającego, takim metabolitem, który już pojawia się na pierwszym etapie przemiany alkoholu, jest aldehyd octowy, który jednocześnie oprócz wątroby może uszkadzać m. in. ściany przewodu pokarmowego, trzustkę i wpływać negatywnie na ośrodkowy układ nerwowy. Tu mogę wspomnieć jeszcze o zespole Wernickego-Korsakowa, gdzie nawet może dojść do utraty pamięci, zaburzenia funkcji zmysłów. Aldehyd octowy powoduje uwolnienie wolnych rodników tlenowych, które uszkadzają sam miąższ wątroby i biorą udział w promowaniu rozwoju procesów nowotworowych. Metabolit ten może też działać toksycznie na mięsień sercowy i zwiększać ryzyko chorób serca. Niestety nigdy nie jesteśmy w stanie wyjściowo określić, jaki profil tego uszkodzenia narządowego, wtórnego do aldehydu octowego, będzie obecny u danego pacjenta.
Czym jest encefalopatia wątrobowa? Co to za choroba? Jaki jest jej przebieg? Czy są jakieś stadia?
Encefalopatia wątrobowa to jeden z głównych elementów neurologicznej manifestacji przewlekłego uszkodzenia wątroby, gdy przede wszystkim obserwujemy, że w organizmie jest za dużo amoniaku. Tak może być, jeżeli w wątrobie nieprawidłowo, czyli niedostatecznie intensywnie, zachodzi cykl mocznikowy. To taka kluczowa kaskada enzymatyczna, która bez problemu odbywa się w zdrowej wątrobie, gdzie amoniak jest metabolizowany do neutralnego dla organizmu mocznika. U pacjentów z dysfunkcją hepatocytów obserwujemy najczęściej za duże stężenie amoniaku we krwi. I ta toksyna właśnie wskazywana jest jako kluczowy element encefalopatii wątrobowej. Amoniak przenika przez barierę krew-mózg i może dostać się do pewnego rodzaju jego komórek – astrocytów, powodując rozwój obrzęku mózgu, a w jego konsekwencji wystąpienie różnych objawów neurologicznych.
Niemniej jednak amoniak z pewnością nie jest jedyną toksyną szkodliwie działającą na układ nerwowy w przebiegu wtórnej do nadużywania alkoholu niewydolności wątroby. Należy w tym miejscu wspomnieć o grupie fałszywych neuroprzekaźników, które mogą być obecne we krwi z powodu metabolicznej dysfunkcji wątroby. Te związki chemiczne działają hamująco na układ nerwowy. Oprócz tego istotne są jeszcze toksyny bakteryjne – w przebiegu marskości wątroby może bowiem wzrastać przepuszczalność ściany jelit toksyny nadmiernie gromadzące się w krążeniu systemowym (przy współistniejącej upośledzonej detoksykacji obcych substancji przez wątrobę) mogą działać hamująco na różne funkcje poznawcze.
Czy wczesne objawy encefalopatii wątrobowej mogą zauważyć osoby z otoczenia? Na co zwracać uwagę?
To, co powinno zwrócić naszą uwagę w przypadku osób, które mają problem z alkoholem, to m. in. obecność jakichś niepozornych zaburzeń koncentracji, zaniedbywanie wyglądu zewnętrznego, obecność zaburzonego rytmu dobowego (mylenie dnia z nocą). Oczywiście nie mam tutaj na myśli objawów nietrzeźwości, tylko zaburzenia neurologiczne obecne w sytuacji, gdy dana osoba nie jest pod wpływem działania alkoholu. Mogą pojawić się także: lęk, apatia, albo wręcz przeciwnie -nadmierne pobudzenie lub euforia. Kolejny etap stanowią już ewidentne zmiany w obrębie zachowania, zaburzenia osobowości, orientacji oraz funkcji poznawczych. Do tego momentu taka osoba cały czas reaguje na bodźce ze świata zewnętrznego, można się z nią „dogadać”. W końcu jednak u takiego człowieka zaczną pojawiać się urojenia oraz zaburzenia świadomości – reakcja będzie pojawiała się tylko na silne bodźce bólowe. Z kolei ostatnią fazą zaburzeń neurologicznych w przebiegu encefalopatii wątrobowej może być kompletny brak reakcji na bodźce zewnętrzne, z rozwojem takiej pełnoobjawowej śpiączki, gdzie można podejrzewać, że pacjent jest po urazie głowy albo przechodzi właśnie udar mózgu. W takiej sytuacji, w warunkach szpitalnych, zawsze wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej głowy, aby wykluczyć obecność strukturalnych uszkodzeń mózgu.
Jeśli chodzi o narzędzia diagnostyczne, które pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania encefalopatii wątrobowej, najczęściej wykorzystywana jest skala CHESS (Clinical Hepatic Encephalopathy Staging Scale – skala nasilenia encefalopatii wątrobowej – przyp. red.). Jej elementami są m. in. pytania do pacjenta o to, jaki jest miesiąc lub dzień tygodnia, prośba o policzenie od 1 do 10, ocena, czy dana osoba mówi płynnie. To dość prozaiczne elementy, na które niemniej jednak naprawdę warto zwracać uwagę – z medycznego punktu widzenia, ale jednocześnie też w ramach codziennego kontaktu z osobami narażonymi na rozwój encefalopatii.
Czy jest to proces odwracalny? Jak się ją leczy?
Jeśli chodzi o samą marskość wątroby, to tej patologii nie jesteśmy już w stanie cofnąć. Możemy stosować tylko leczenie objawowe. Gdy dojdzie do zwłóknienia wątroby, to obserwujemy nieodwracalne uszkodzenie hepatocytów, jednocześnie rozwój zaburzeń naczyniowych związanych z nieprawidłowym przepływem krwi przez wątrobę. Wspominałam już o tym wcześniej w kontekście kluczowej roli wątroby w procesie detoksykacji toksyn. Niestety w sytuacji rozwiniętej marskości, krew czasami w sposób wręcz śladowy tylko jest w stanie przez wątrobę przepłynąć i to uniemożliwia jej oczyszczenie. Do pewnego momentu jeszcze można próbować wątrobę wspomóc – są leki, które na danym etapie choroby mogą toksyny skutecznie wiązać i sprawić, że objawy neurologiczne związane z encefalopatią okażą się być tylko tymczasowe. Próbować można także metod bardziej inwazyjnych, które mają na celu oczyszczenie krwi w oparciu o pewnego rodzaju dializy (stosowane przede wszystkim w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek – przyp. red.) Ale te wszystkie działania sprawdzają się tylko do pewnego momentu – później toksyn w organizmie jest za dużo i nie ma już medycznych możliwości odwrócenia tego stanu. Wówczas encefalopatia wątrobowa może stać się powikłaniem śmiertelnym.
Jak zatem dbać o wątrobę?
Wbrew pozorom my sami w dużej mierze intuicyjnie, na własnej skórze, czujemy, co nam służy, a co ewidentnie szkodzi . Powinniśmy na co dzień dbać o dietę bogatą w antyoksydanty, zdrowe tłuszcze, które wspomagają funkcjonowanie wątroby i zapobiegają jej obciążeniom. A jednocześnie wiedząc, jakie konsekwencje niesie ze sobą picie alkoholu – promujmy takie jego spożywanie, które nie będzie narażało organizmu na stres oksydacyjny. Służyć będzie wątrobie także aktywność fizyczna i związane z nią utrzymanie prawidłowej masy ciała – zapobiegnie to stłuszczeniu wątroby, wspomoże metabolizm i pomoże w utrzymaniu stabilnego poziomu cukru we krwi. To wszystko służy hepatocytom. Warto zwracać uwagę na to, jakie przyjmujemy leki i suplementy diety – czy są to preparaty w pełni przebadane, z potwierdzoną skutecznością działania i nie są hepatotoksyczne. Wreszcie – warto unikać chemikaliów i toksyn, które mogą wtórnie oddziaływać na wątrobę niekorzystnie, np. dym tytoniowy. To tak naprawdę są zasady dość ogólne, codzienne, aż wręcz banalne – i niestety nie da się tej systematycznej profilaktyki zastąpić cudownymi lekami, terapiami albo innymi terapeutycznymi formami o jednorazowym charakterze.
Dziękuję za rozmowę.
dr Agata Michalak – doktor nauk medycznych, specjalistka z zakresu chorób wewnętrznych w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z gastroenterologii. Zaangażowana w proces leczenia pacjentów, którymi się zajmuje. Dużo satysfakcji sprawia jej prowadzenie zajęć z gastroenterologii ze studentami, zarówno w warunkach klinicznych, jak i w oparciu o metody symulacji medycznej. Uczestniczka krajowych i zagranicznych konferencji, na których prezentowała wyniki swoich badań poświęconych głównie pacjentom z marskością wątroby i nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Autorka i współautorka licznych publikacji naukowych w obrębie przytoczonych dziedzin.
Zostaw swój komentarz:
Dodaj komentarz