„Uzależnienie od alkoholu nie jako choroba, a upośledzenie kontroli picia” – wywiad z psychologiem

„W terapii ewidentnie zmieniają się trendy. Już się nie mówi „uzależnienie” lub „brak uzależnienia”, tylko o pewnych etapach wchodzenia w uzależnienie. To jest duże wyzwanie dla nas – terapeutów. Przestaje się pracować tak radykalnie, tylko na abstynencji, ale na pewnego rodzaju ograniczaniu picia i odzyskiwaniu upośledzonej kontroli. To już nie jest takie podejście apodyktyczne, traktowanie pacjenta jak zagubione dziecko we mgle, które ma słuchać pani terapeutki, która jest najmądrzejsza. Zmienia się ciężkość pracy z osobą uzależnioną, bardziej patrzy się na zasoby pod kątem tego, że pacjent ma zacząć do nich docierać i się nimi posługiwać. Bardziej bierze się pod uwagę deficyty czy ograniczenia, które nastąpiły przed wchodzeniem w ucieczkę w używki.” – tłumaczy Anna Prokop, psycholog i specjalistka terapii uzależnień.

Redakcja: Na Zachodzie to nowe podejście z powodzeniem funkcjonuje już od pewnego czasu. A jak jest w Polsce?

Anna Prokop: W Polsce nadal nie ma na ten temat otwartego dyskursu. Jest to bardzo newralgiczny temat. W naszym kraju od kilkudziesięciu lat funkcjonuje pewien dogmat, który jest powszechnie stosowany w leczeniu osób uzależnionych. Jest to też związane z nawykiem patrzenia „starszych” terapeutów, pewnym – w moim przekonaniu – wygodnictwem w podejściu, bo zmiana wymagałaby od nas, terapeutów, wiele pracy – douczenia się, otwarcia, przepracowania z samym sobą, aby spojrzeć inaczej, ale też – powiem to odważnie – przyznania się do popełnionych błędów w przeszłości. To może być trudne.

W DSM-5 nie mamy już czegoś takiego, jak „uzależnienie od alkoholu jako choroba”, a upośledzenie kontroli picia. Mimo że byłam uczona, że jest jedna, sztywna, granica, ja jednak przychylam się do tych nowych nomenklatur, chociażby ze względu na moje własne doświadczenia z pacjentami oraz poszerzenie pewnych obszarów wiedzy na temat człowieka i jego psychologii. Uważam, że starsze podejście to był uproszczony schemat myślenia, w którym jednak wylewaliśmy dziecko z kąpielą.

Skąd się wzięło to nowe podejście?

Zaczęto zauważać, że ta grupa osób, którą określano jako jedną, czyli „alkoholików”, jest jednak bardzo różnorodna, m.in. ze względu na nasilenie objawów, nasilenie głodu. Że „uzależnienie” nie wygląda u wszystkich tak samo. Ponadto, są takie grupy, czy to ze względu na wiek, czy moment w życiu, które mają niejako kryteria dawnego uzależnienia, ale nie jest to specyficzne dla samego uzależnienia. Właściwie jakby popatrzeć na młodych dorosłych, to jest to bardzo częsta przypadłość – agresywnego, ryzykownego picia, co często spełnia kryteria uzależnienia. Natomiast zauważono, że po 25. roku życia to ryzykowne picie się wygasza. Niekoniecznie każdy z tych młodych dorosłych idzie w kierunku uzależnienia, nawet jeśli nie podejmie terapii. Zaczęto też zwracać uwagę, że są przecież przypadki, i to liczne, osób, które miały i to dosyć długie okresy zachowań, które w tym dawnym DSM czy w polskim podejściu można by uznać za uzależnienie. A np. kiedy przeszły pewien okres w swoim życiu to bardzo często odstawiali substancję i nie wracali do jej używania. Więc zaczęto się pochylać nad głębszym i bardziej szczegółowym przyjrzeniem się tym kryteriom, aby właśnie nie wylewać dziecka z kąpielą. I myślę, że właśnie m.in. to zaburzenie kontroli, a w szczególności zaburzenie kontroli emocji, zaczęło być poddawane weryfikacji i analizie badawczej jako główna przyczyna sięgania po substancję. I że jednak można – pracując nad kontrolą, patrząc i odczytując, na jakim poziomie jest ona upośledzona – nie wszystkich klasyfikować jako osoby trwale upośledzone i nie mogące wrócić do picia kontrolowanego.

Gdy przyglądam się wstecz mojej pracy i oprę się na wielu latach doświadczenia, to może powiem coś kontrowersyjnego, ale myślę, że spotkałam osoby uznane za trwale upośledzone w aspekcie kontroli picia, mające chorobę alkoholową, które jednak mogłyby z powodzeniem pracować w innym kierunku niż abstynencja. Myślę tu o pracy nad osobowością, kontrolą emocji, wykształceniem narzędzi i mechanizmów odwołujących się do pracy z różnymi zaburzeniami osobowości. Choć to – co podkreślam – nie gwarantuje, że by się dalej nie uzależniały, ale niekoniecznie musiało by tak być.

Czyli chodzi o to, że można pracować nad pewnymi czynnikami, które zwiększają chęć sięgania po alkohol?

Absolutnie tak. I mi bardzo odpowiada to nowe podejście wg DSM-5: szczegółowe przyglądanie się pacjentowi, widzenie w nim jednostki jako faktycznie jednej osoby, a nie „typowej”, patrzenie na nią z większą pieczołowitością oraz rozważnością i – co znów podkreślę – nie tylko pod kątem samego picia alkoholu, jak to miało miejsce do tej pory.

Ktoś mógłby zapytać: po co pracować nad tym, żeby można było pić?

Kiedy przywiązujemy się do tego nowego spojrzenia to trzeba na pewno powziąć odpowiedzialność za to, czy w ogóle picie ma być tym podstawowym celem pracy z pacjentem. Paradoksalnie mam wrażenie, że to picie-niepicie w tym starym podejściu jest bardzo eksponowane, a alkohol staje się tak mocną figurą, że nawet jeśli pacjenci nie piją to i tak cały czas myślą o alkoholu, nie tylko podczas terapii, ale też bardzo długo po leczeniu. Ich życie nadal kręci się wokół alkoholu, ale tym razem bez alkoholu. Zdrowie człowieka w psychologicznym wymiarze to jest przecież niezależność, również niezależność od myślenia o jakiś zewnętrznych czynnikach. Ta stara szkoła mówi o tym, że nie da się wyeliminować alkoholu, że ten alkohol zawsze zostaje z pacjentem. Ja się z tym nie zgadzam. Bo czym się właściwie różni takie mówienie, nawet w kategorii pozytywnej, „dziś nie piję”, „tyle lat nie piję” od „picia na sucho”, jak to się często określa? Idąc dalej tym tropem – „tam nie mogę iść”, „tu nie mogę wejść”, „tego nie mogę zrobić” – to są tak ogromne ograniczenia, że właściwie pacjent nadal jest niewolnikiem alkoholu, a to chyba nie o to chodzi w medycznym, terapeutycznym, myśleniu o uwolnieniu się człowieka spod jakiejkolwiek zależności.

To nie jest też tak, że to nowe podejście nie uznaje, że są osoby, które nie mogą wrócić do kontrolowanego picia. Nie mówimy tu o osobach skrajanie już wyniszczonych przez lata upośledzenia kontroli picia. One tak długo destrukcyjnie piły, zaszły w nich zmiany i organiczne, i w ich systemie psychologicznym, że nie ma możliwości pracowania nad powrotem czegoś, co już zostało trwale upośledzone. Ale są także osoby, z którymi absolutnie to wychodzi i zależy to od poziomu tego upośledzenia kontroli. W ich przypadku da się pracować nad kontrolowaniem emocji, technikami pogłębiania samoświadomości, kontaktem ze sobą i wszystkimi deficytami, które stoją u podłoża sięgania po alkohol i posuwania się tego upośledzenia kontroli.

Nie oznacza to jednocześnie, że wśród osób, które pierwotnie zamierzały nauczyć się ograniczać picie czy próbowały odzyskać kontrolę, nie ma abstynentów, bo są. Te osoby zauważyły, że bez alkoholu jest im po prostu lepiej i łatwiej. Paradoksalnie czasem odstawienie alkoholu może być łatwiejsze niż głębsze zajęcie się sobą, swoją osobowością.

Czyli w tym nowym podejściu wychodzimy z nadzieję, że przepracowując wszystkie deficyty i ucząc się różnych narzędzi, być może dana osoba nie będzie miała potrzeby sięgania po alkohol?

To po pierwsze. Absolutnie tak. Po drugie – zmieni swój stosunek do alkoholu. W którymś momencie alkohol nie będzie celem, nie będzie widziała sensu picia. I jak dla wielu z nas, alkohol stanie się dla niej po prostu dodatkiem do życia, a nie lekarstwem, wypełnieniem pewnym deficytów.

Tylko, że – tu jest następny, wspomniany, punkt stojący na straży tego starego podejścia – praca z pacjentem, który ma upośledzenie kontroli nad piciem i niekoniecznie oczekuje pełnej abstynencji, wymagałby zwiększenia całościowych umiejętności terapeuty. Praca z pacjentem nad kontrolowaniem emocji, w ogóle impulsywności, która objawia się upośledzeniem kontroli nad substancją czy też deficytami osobowościowymi, wymaga większej wiedzy i umiejętność terapeutycznych. Nie tylko opierania się na mechanizmach uzależnienia, jak do tej pory, ale wdrożenia zupełnie nowej koncepcji nadużywania alkoholu. W moim przekonaniu umiejętności z dziedziny terapii uzależnień mogą nie wystarczyć, niezbędne jest też posiadanie umiejętności z zakresu ogólnej psychoterapii. I dopiero połączenie tych dwóch nurtów może dać szerszą perspektywę i umiejętności do pracy w tym obszarze.

Obecnie funkcjonujący system nie jest aż tak angażujący w kontekście pracy z pacjentem. W skrócie – to jest głód alkoholowy, to jest choroba, nie możesz pić, nie chodź do barów, nie zaprzątaj sobie głowy przeszłością, piłeś bo tak chciałeś, a nie dlatego że było ci źle… To kłóci się z szerszym spojrzeniem na człowieka i coraz więcej terapeutów kończy szkoły holistyczne i są wykształceni również w dziedzinie psychoterapii ogólnej. U tych właśnie pojawiają się pytania – jak można nie dopuszczać traum, które doprowadziły człowieka do używania substancji? Jak można nie dopuszczać deficytów, z którymi osoba wyrastała, braku pewnych zasobów? W ramach pracy i psychoterapii wszystko może się zmienić na tyle, że dana osoba niekoniecznie w ogóle będzie potrzebowała myśleć o alkoholu.

Rozumiem też, że praca z pacjentem, który najpierw chce „poukładać” sobie różne, inne sfery życia, z nadzieją na to, że alkohol nie będzie już mu potrzebny, zmienia się z momentem, gdy okazuje się, że – mimo wprowadzonych zmian – alkohol nadal zajmuje tę samą pozycję, nadal szkodzi? Wówczas przechodzi się do innej fazy pracy z pacjentem, gdzie jednak zastanawiamy się nad tym, na ile ten alkohol jest tej osobie potrzebny, co daje, i co można tutaj zrobić?

Absolutnie tak. Tylko – no właśnie –  tutaj wychodzi przyczyna do zmiany podejścia. A to jest po prostu trudniejsze, to jest dłuższa praca z pacjentem, głębsza. Tu nie idziemy takim samym programem, jak dla wszystkich.

Wydaje mi się też, że takie nowe podejścia, DSM-5 czy POP, otwierają pacjentów na szukanie pomocy. Bo nie nakazuje im się natychmiastowej abstynencji. To oni mają wybór.

Zdecydowanie tak. Zresztą umożliwiając pacjentowi terapię, mimo że jego celem nie jest abstynencja, nie skazujemy go na niepotrzebne ileś tam zmarnowanych i zniszczonych lat. Bo może gdyby rozpoczął leczenie, pracował nad sobą i wprowadzał zmiany, nigdy nie musiałby przez te ciężkie lata przejść. Tu chodzi właśnie o tę pracę nad sobą, a niekoniecznie pracę nad zaprzestaniem picia. Gdyby terapeuta widział w nim człowieka i chęć jakiejkolwiek zmiany, to może zaoszczędziłoby to wiele lat, i wcale nie poszłoby to w kierunku aż takiego uzależnienia.

Jeśli pacjent przychodzi do terapeuty to zazwyczaj ma jakiś powód i odsyłanie go z kwitkiem może nie być najlepszym sposobem…

Dokładnie tak. Jeśli ktoś przychodzi to ma jakąś refleksję i warto się jej złapać, zobaczyć w tym kimś człowieka, jego chęci, a nie kryteria.

A co na to nowe podejście Wspólnota AA?

Może być tak, że – paradoksalnie – wiele osób wcześniej nie szło wcale do terapeuty i uznawało, że kończą picie i już, a jednak doświadczało nawrotów, itd. Dlatego uważam, że wcale nie musimy się tak bać tego podejścia, bo może dzięki niemu pewnym osobom zapali się czerwona lampka i powstaną w nich pytania, na które będą chcieli poznać odpowiedzi. Samo odstawienie alkoholu i abstynencja niekończenie musiało pomóc zmienić większość ich życia. I może dla niektórych będzie to pretekstem, aby nie tyle wrócić do picia, co pójść do specjalisty z pytaniem, czy alkohol to ich główny problem? Na pewno nowe podejście może utorować drogę dla osób wątpiących, które trochę nie miały się gdzie podziać i trafiały do AA na wyrost, trochę z innymi sprawami, trochę w pogubieniu. I może właśnie teraz będzie dla nich miejsce na pracę skierowaną na to, co znajduje się „pod” tym ich piciem.

Należy również pamiętać, i mówię to z ogromną odpowiedzialność, że aby w ogóle używać rzeczy, substancji, zachowań, które mają oddziaływanie na nasz układ nagrody w formie doznawania ulgi, to trzeba dojrzale do tego podchodzić. W mózgu jest ośrodek nagrody i człowiek w dwojaki sposób może doznawać przyjemności. Po pierwsze – takiej przyjemności w normalnym, naturalnym środowisku – patrzę na zachód słońca, przytulam się do bliskiej osoby, rozmawiam o czymś miłym. A drugi rodzaj polega na zatrzymaniu cierpienia i doznaniu ulgi, przerwaniu frustracji. W tym obszarze działają wszelkiego rodzaju substancje czy zachowania nałogowe. Jeżeli mamy tendencję do doznawania ulgi w ten drugi sposób, to trzeba wykonać dużo pracy, aby poradzić sobie nie tylko z alkoholem, ale też innymi elementami życia. Dlatego może się okazać, że sama abstynencja to jest „pikuś” w porównaniu do podjęcia pracy nad sobą, która da możliwość życia w wolności, tej właściwie rozumianej. I tutaj potrzebna jest praca nad osobowością, głęboką przemianą. Więc – tak jak mówiłam – może się okazać, że praca nad sobą jest o wiele trudniejsza niż samo pójście do AA czy podjęcie terapii uzależnień.

Podsumowując, nowe podejście polega na tym, aby – po pierwsze – patrzeć na osobę jako jednostkę, kogoś kto jest niepowtarzalny, a – po drugie – aby pacjenci poznali swoje zasoby, potrafili radzić sobie z deficytami, a tym samym zmienili stosunek do alkoholu i nie postrzegali w nim „lekarstwa na problemy”. Wydaje mi się, że ostatecznie to podejście nie „gryzie” się całkiem ze „starą szkołą”, a jedynie mocno wykracza poza zerojedynkowe traktowanie uzależnienia i kryteriów.

Dokładnie tak. Trzeba widzieć w człowieku człowieka i jego zasoby. To po prostu jest dużo trudniejsze. Kiedy w toku pracy widzę, że pacjentowi alkohol „przeszkadza” w realizowaniu założonych celów to pracujemy nad ograniczeniem picia lub abstynencją. Więc tu nie ma się czego obawiać. Pracując głębiej z człowiekiem ja wierzę, że po przepracowaniu samoświadomości ta osoba będzie potrafiła sama podjąć decyzję. A co najważniejsze – będzie to trwała decyzja, ponieważ w pacjencie będzie mniejszy konflikt wewnętrzny, bo on sam ją podejmie.

Dziękuję za rozmowę.

Fot. Scott Warman, Unsplash.com

Anna Prokop – psycholog kliniczny, specjalistka terapii uzależnień i współuzależnienia. Zajmuje się terapią indywidualną i grupową DDA/DDD/DDRR, depresjami, nerwicami, stresem, fobiami, uzależnieniami, pracą nad najważniejszymi problemami osobistymi, złagodzeniem objawów, poczuciem własnej wartości, uzyskaniem świadomości siebie, swoich zachowań i emocji. Zawodowo była związana z Centrum Zdrowia Psychicznego Wola-Śródmieście przy ul. Mariańskiej 1 w Warszawie. Aktualnie prowadzi Ogólnopolskie Centrum Psychoterapii i Coachingu.